Tribunale di Venezia, Sent. del 09.02.2009
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con l’atto di citazione in epigrafe indicato X. , in proprio e quale genitore esercente la potestà sui figli minori X. e X. , conveniva dinanzi al Tribunale di Venezia la Gestione Liquidatoria dell’Unità Locale Socio Sanitaria n. 13 (già ULSS 17), X. e la Regione Veneto per sentir pronunciare sentenza di condanna al pagamento della somma di ¤ 673.524,88 a titolo di risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali.
Esponeva la X. che nel novembre 1991 il marito X. era stato ricoverato nel reparto di medicina dell’Ospedale di Noale per un episodio di “tassidermia iatrogena” da antibiotico, dove rimaneva per quindici giorni; una volta dimesso dall’ospedale durante la convalescenza domiciliare era soggetto con cadenza di 15/20 giorni ad episodi febbrili inizialmente attribuiti ad una infezione dentaria a lenta risoluzione; verso la fine di gennaio del 1992 il marito accusava forti dolori alla schiena in regione lombare lato destro, imputati dal medico di base a lombosciatalgia destra; nella persistenza dei dolori, nonostante il trattamento farmacologico e le terapie eseguite, il mese seguente il marito manifestava difficoltà nel linguaggio (nella specie, alterazioni del linguaggio e lieve balbettio); il 19.2.1992 era trasportato presso il Pronto soccorso dell’Ospedale di Mirano e disposta dal medico di guardia una consulenza neurologica; il marito era visitato dal dr. X. , il quale attribuiva i disturbi motori ad un fenomeno organico, prevalentemente a carattere ansioso, ma prescriveva EEG ed esame Doppler eseguiti il giorno successivo con esiti negativi, subordinava l’effettuazione di una TAC ad una successiva rivalutazione e prescriveva terapia farmacologica domiciliare; il 25.2.1992 il marito era nuovamente ricoverato presso lo stesso nosocomio, reparto di ortopedia, per l’acutizzazione del dolore a livello lombare e per difficoltà di linguaggio; durante il ricovero, alle ore 15.00 del 3.3.1992, il marito accusava disturbi circolatori, correlati a formicolii alla mano destra e pressione arteriosa 110/90, ma poche ore dopo la situazione precipitava in una condizione di paresi degli arti di destra e completa afasia; la stessa sera il paziente era trasportato presso l’Ospedale di Treviso con diagnosi di “ematoma intraparenchimale temporaneo spontaneo” poi confermata da una TAC cerebrale, da cui emergeva la presenza di un voluminoso ematoma in regione temporale sinistra ed una patologia venticolare; eseguita craniotomia ed evacuato, sia pur parzialmente, l’ematoma cerebrale, nel corso dell’operazione il paziente entrava in coma ed era trasferito nel reparto di rianimazione alle ore 9.00 del 10.3.1992 dove avveniva il decesso; dall’esame autoptico emergeva l’esistenza di un’emorragia cerebrale all’emisfero sinistro a causa della rottura di una lesione malformativa vascolare e di una endocardite mitro-aortica.
Deduceva l’attrice che l’evento oggetto di causa era imputabile all’inadeguatezza dell’operato del dr. X. , il quale al cospetto di un fenomeno di disfagia in un paziente in giovane età (44 anni) avrebbe dovuto operare un più attento monitoraggio e programmare a breve l’esecuzione di una TAC cerebrale, che, se prontamente eseguita, avrebbe potuto evidenziare la presenza della MAV prima della sua fissurazione e successiva rottura, sì da permettere la tempestiva esecuzione di un intervento neurochirurgico in grado di prevenire l’emorragia verificatasi tredici giorni dopo.
Tanto premesso, l’attrice chiedeva che, accertata la colposa responsabilità del X. e correlativamente della struttura sanitaria di appartenenza, i convenuti (compresa la Regione Veneto, quale ente subentrante nei debiti delle disciolte ULSS) fossero condannati in solido al risarcimento dei danni patrimoniali e morali patiti per la perdita del X. , oltre al pregiudizio di natura biologica all’evento direttamente ricollegabile: perdita del sostegno affettivo e morale subìto dalla perdita del marito e del padre.
Si costituiva la Regione Veneto e resisteva alla domanda svolta. In via pregiudiziale, la Regione Veneto eccepiva la propria carenza di legittimazione passiva, dovendo spettare la stessa alla Gestione Liquidatoria della ex ULSS 17. La Regione, inoltre, chiedeva che fosse rimessa alla Corte costituzionale la questione di legittimità costituzionale dell’art. 6, comma 1, l. 724/1994.
Nel merito, la Regione Veneto eccepiva l’intervenuta prescrizione della pretesa attorea risalente a fatti verificatisi nel corso del 1991 ed in assenza di atti interruttivi della prescrizione. Nel merito la convenuta, previa contestazione della narrazione attorea in punto an e quantum, concludeva per il rigetto della domanda non essendole imputabile un credito risarcitorio per fatti antecedenti al 31-12-1994, poiché non accertato nella sua esistenza e nel suo ammontare a quella data.
Si costituivano la Gestione Liquidatoria dell’Unità Locale Socio Sanitaria n. 13 (già ULSS 17) ed il X. (quest’ultimo all’udienza del 4.10.2002) e resistevano alla domanda svolta. Deducevano i convenuti che il X. era stato inviato a controllo neurologico per un modesto problema del linguaggio (nella specie, alterazione del significato di talune parole e lieve balbettio), tant’è che all’esito del controllo non aveva presentato alcun deficit neurologico, posto che il problema del linguaggio appariva come parziale disartria senza sintomatologia associata; gli esami eseguiti il giorno seguente avevano escluso deficit motorio, sensitivo, né erano presenti alterazioni del linguaggio o cefalea, sì che al cospetto di una regressione del fenomeno registrato il giorno prima era stata prudenzialmente prescritta terapia farmacologica ed a conclusione di una seconda visita il sanitario aveva prescritto l’immediato ricovero in reparto di neurologia in caso di ripresentazione dei sintomi.
Contestavano i convenuti che in occasione della prima visita il malessere fosse stato ritenuto “a prevalente carattere ansioso” e che in occasione del secondo ricovero avvenuto il 25.2.1992 il paziente avesse manifestato problemi di disartria, fermo restando che al 19.2.1992 non vi erano evidenze tali da giustificare la pronta esecuzione di una TAC cerebrale.
Radicato il contraddittorio, all’esito dell’udienza di prima comparizione erano concessi i termini per il deposito di memorie ai fini di cui all’art. 180, comma 2, c.p.c. Nel corso del giudizio si procedeva a istruttoria orale e documentale, nonché a C.T.U. specialistica medico-legale. Con comparsa del 16.10.2007 si costituiva in giudizio X. , nel frattempo divenuto maggiorenne, il quale chiedeva la condanna dei convenuti al pagamento della somma di ¤ 673.524,88 a titolo di risarcimento danni.
La causa, avvenuto il deposito della relazione integrativa da parte dei consulenti d’ufficio, e fallito il rinnovato tentativo di conciliazione, era trattenuta in decisione sulle conclusioni epigrafate all’udienza del 28.3.2008, previa concessione dei termini per il deposito degli atti ex art. 190 c.p.c.
MOTIVI DELLA DECISIONE
1) L’eccezione di difetto di legittimazione passiva dedotta dalla Regione Veneto.
Al riguardo pare opportuno, in prima battuta, analizzare la questione indipendentemente dall’entrata in vigore della legge regionale 9.9.99 n. 46, ribadendo così quanto già osservato da questo tribunale in altri procedimenti analoghi al presente. Successivamente, gli esiti dell’analisi saranno sottoposti al vaglio della normativa regionale da ultima indicata. Restando al primo profilo, si ritiene che la vigente (salva la citata legge della Regione Veneto) disciplina legislativa in materia sanitaria non possa che condurre al riconoscimento della legittimazione della Regione Veneto in relazione a procedimenti analoghi al presente in quanto aventi ad oggetto fatti risalenti a periodi antecedenti al 31.12.1994.
Fatta tale premessa, deve pienamente condividersi quanto affermato dalle Sezioni Unite della Corte di cassazione, con la sentenza 6 marzo 1997, n. 1989 (cui adde Cass., sez. un., 30-11-2000, n. 1237), secondo cui in base all’art. 6, comma 1, legge 23 dicembre 1994, n. 724, è stata realizzata una successione ex lege delle Regioni nei rapporti obbligatori già di pertinenza delle soppresse Ulss [cfr. da ultime Cass. 20.9.2006, n. 20412; 15-9-2005, n. 18285; 12-04-2005, n. 7529; 8-2-2005, n. 2530; Cass., sez. lav., 15-09-2005, n. 18285; 11-02-2005, n. 2766; sez. I, 9.12.2004, n. 23007 (quest’ultima ha incluso tra i debiti delle disciolte USL alla data del 31.12.2004 e gravanti sulle Regioni anche quelli per risarcimento danni derivanti da prestazioni rese nell’ambito del SSN); 28-05-2004, n. 10297; 1°-12-2003, n. 18352; 17-11-2003, n. 17396; 13-11-2003, n. 17135; 17-6-2003, n. 9678; 29-7-2002, n. 11197]. Né è sufficiente il richiamo di Cass. 26.02.1999, n. 102 dove si è enunciato che “… il processo instaurato nei confronti di una usl prima della sua soppressione prosegue tra le parti originarie - salva l’ipotesi di intervento o chiamata in causa della regione nella sua veste di successore a titolo particolare - con le relative conseguenze in ordine alla legittimazione attiva e passiva di detto organo di rappresentanza della gestione stralcio ai fini della proposizione delle impugnazione” (in senso analogo, perché riguardante il caso del procedimento pendente prima della soppressione della usl, cfr. Cass. 21-06-2000, n. 8427, nonché Cass. 12-05-2000, n. 6064 spesso invocata dalla Regione quando convenuta, la cui ratio decidendi si incentra nella riconosciuta legittimazione della ULSS 19 Mediobrenta ad impugnare la sentenza del Tribunale di Padova resa prima della soppressione ex lege, e nella affermata validità della notificazione del ricorso per cassazione al D.G. della Azienda ULSS 15 Alta Padovana e la sua costituzione in qualità di commissario liquidatore ai fini della corretta instaurazione del rapporto processuale in sede di legittimità nella piena osservanza della normativa regionale).
Conseguentemente, è stato affermato che, ove tale successione avvenga nel corso di una causa avente ad oggetto uno dei suddetti rapporti, la legittimazione processuale spetta alla Regione, secondo i principi stabiliti dall’art. 111 c.p.c., per l’ipotesi di successione a titolo particolare nel diritto controverso, e non già all’azienda unità sanitaria locale (o alla Gestione Liquidatoria autonomamente considerata, cfr. Cass. 19.5.2006, n. 11755). Va da sé che la medesima legittimazione spetti poi alla Regione anche nell'ipotesi in cui la suddetta successione intervenga prima dell'instaurazione del giudizio, allorché quest'ultimo abbia ad oggetto cd. fatti pregressi, come nel caso che ci occupa.
La Corte, nell’occasione, ha esaminato il seguente quadro normativo:
1) il d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (emanato in base alla legge n. 421 del 1992, di delega per la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impiego e di finanza territoriale) ha realizzato il riordinamento delle discipline in materia sanitaria, con la soppressione delle ulss e l’istituzione delle aziende unità sanitarie locali, aventi natura di enti strumentali della Regione, dotati di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica (art. 3);
2) la legge 23 dicembre 1994, n. 724 che ha previsto, all’art. 6, comma 1, che “in nessun caso è consentito alle Regioni di far gravare sulle aziende di cui al decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni, né direttamente, né indirettamente, i debiti e i crediti facenti capo alle gestioni pregresse delle unità sanitarie locali. A tal fine le Regioni dispongono apposite gestioni a stralcio, individuando l’ufficio responsabile delle medesime”;
3) la legge 23 dicembre 1995, n. 549 che ha previsto, all’art. 2, comma 14, che “per l’accertamento della situazione debitoria delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere al 31 dicembre 1994, le Regioni attribuiscono ai direttori generali delle istituite aziende unità sanitarie locali le funzioni di commissari liquidatori delle soppresse unità sanitarie locali comprese nell’ambito territoriale delle rispettive aziende. Le gestioni a stralcio di cui all’art. 6, comma 1, della legge 23 dicembre 1994, n. 724, sono trasformate in gestioni liquidatorie. I commissari entro il termine di tre mesi provvedono all’accertamento della situazione debitoria e presentano le risultanze ai competenti organi regionali”.
Il Supremo collegio ha quindi ritenuto che non meriti consenso l’orientamento giurisprudenziale che configura l’avvicendamento delle neocostituite ausl alle precedenti unità sanitarie locali come fenomeno di successione universale delle une rispetto alle altre. Invero, la Corte ha osservato come il fenomeno della successione in universum ius, in ipotesi di fusione o incorporazione fra enti pubblici, non si realizza per il sol fatto della soppressione degli enti assorbiti, ove la legge preveda, come nella specie, una procedura di liquidazione affidata ad apposita gestione strutturalmente e finalisticamente diversa dall’ente subentrante, almeno fino a quando la gestione-stralcio non sia definitivamente e formalmente chiusa con apposito provvedimento.
In tal caso, la legittimazione processuale, e specificamente quella per l’impugnazione di una sentenza pronunciata nei confronti dell’ente assorbito, appartiene, secondo il Supremo Collegio, pur sempre all’organo di rappresentanza della gestione-stralcio, che prolunga la soggettività dell’ente soppresso durante la fase liquidatoria.
Ulteriori ragioni hanno poi indotto il giudice di legittimità ad escludere la possibilità di riconoscere un’ipotesi di successione universale.
Si è, invero, osservato:
E tali “gestioni liquidatorie” sono amministrate dai direttori generali delle ausl e delle aziende ospedaliere, rispetto ai quali sono le Regioni i soggetti titolari del potere-dovere di attribuire la funzione di “commissari liquidatori”: talché essi svolgono, su mandato dell’ente territoriale, compiti non limitati alla mera riscossione dei residui attivi ed al pagamento dei residui passivi, ma estesi all’amministrazione e liquidazione della situazione debitoria, attraverso la fase dell’accertamento, cioè della ricognizione delle obbligazioni giuridicamente perfezionatesi nei confronti delle Ulss alla data del 31 dicembre 1994 (e che la presente vertenza, avendo ad oggetto un preteso fatto illecito commesso ante 1994, riguardi un’obbligazione giuridicamente perfezionatasi prima del 31.12.94 può ritenersi fatto incontestato).
Dunque, la funzione di commissario liquidatore da parte del direttore generale della ausl è prevista nell’interesse e per conto della Regione, agendo esso in qualità di organo di tale ente, laddove nessuna disposizione autorizza a ritenere che sia stato attuato anche un trasferimento alle neocostituite ausl degli obblighi già attribuiti alla stessa Regione per il pagamento dei debiti delle pregresse gestioni delle ulss.
Non può poi esser dato rilievo alcuno alla normativa regionale (legge 14.09.1994, n. 55). Ciò, in primo luogo, per l’ovvio rilievo che tale normativa regionale precede temporalmente la legge n. 724/1994 e, in secondo luogo, osservando come, in ogni caso, la normativa da applicare per la definizione dei rapporti attivi e passivi facenti capo alle preesistenti ulss deve essere ricercata nella legislazione statale, non essendo consentito a quella regionale di incidere direttamente nell’ambito dei rapporti di diritto privato (da ultimo: Corte costituzionale 16.06.1995, n. 245 e 23.12.1994, n. 441; 25.07.1994, n. 339).
Argomenti contrari alla descritta ricostruzione normativa neppure possono essere rinvenuti nell’art. 1, comma 35, della legge 23 dicembre 1996, n. 662. Detta norma, nello stabilire che “gli eventuali avanzi di gestione registrati a decorrere dall’anno 1995 dagli enti del servizio sanitario nazionale devono essere destinati, in via prioritaria, alla copertura dei disavanzi verificatisi negli anni precedenti, anche oggetto delle gestioni liquidatorie di cui all’art. 2, comma 14, della legge 28 dicembre 1995, n. 549”, introduce una disciplina destinata a fornire criteri di provvista finanziaria, non anche identificativi di diverse legittimazioni degli enti suddetti rispetto ai debiti delle pregresse ulss, risultandone, anzi, attraverso il richiamo alle gestioni liquidatorie, espressamente confermate le linee della disciplina precedentemente posta a tale ultimo riguardo.
Invero, la disposizione riguarda tutti gli “enti del servizio sanitario nazionale” e non soltanto le ausl, e per questa sua stessa generalità di previsione risulta ridondante rispetto alla più ristretta e specifica logica dei rapporti intercorrenti fra le ausl e le soppresse ulss.
Ma vi è di più. La destinazione degli eventuali avanzi di gestione alla copertura dei disavanzi “ anche ... delle gestioni liquidatorie”, di cui alla legge n. 549/1995, è sì indice di una utilizzazione di attivo patrimoniale, ma non anche affermativa della responsabilità per i debiti che determinano i detti disavanzi, come è confermato dal carattere eventuale del presupposto di questa operazione di trasferimento di risorse (in questo senso Cass. 6.06.1998, n. 5602).
Ed ancora, va osservato come non si possano individuare ostacoli nella normativa di cui al d.l. 13.12.1996, n. 630, convertito in legge 11.02.1997, n. 21. Anzi, dalla normativa citata possono desumersi elementi a sostegno della tesi fatta propria dalle Sezioni unite.
Il provvedimento citato, infatti, reca disposizioni precise nel senso di identificare nelle Regioni gli enti divenuti titolari di tali passività, prevedendo espressamente che il Ministero del Tesoro, a fini di ripianamento del disavanzo del servizio sanitario nazionale, corrente alla data del 31.12.1994, è autorizzato a contrarre mutui, mediante i quali provvede al parziale finanziamento delle “Regioni che hanno completato le operazioni di ricognizione dei debiti e dei crediti al 31 dicembre 1994”, e che le stesse Regioni sono autorizzate ad accendere, "con oneri a carico dei rispettivi bilanci, mutui o prestiti con istituti di credito, da assumere anche in deroga alle limitazioni previste dalle vigenti disposizioni, per assicurare la copertura della quota residuale del disavanzo di parte corrente del servizio sanitario nazionale a tutto il 1994” (art. 1).
Va pertanto ribadita la legittimazione sostanziale oltreché processuale della Regione, alla quale non osta la figura del commissario liquidatore svolta ex lege dal direttore generale della ausl. Essa, invero, come già accennato, è prevista nell’interesse e per conto della Regione, agendo il commissario in qualità di organo di tale ente (Cass. Sezioni Unite 6.03.1997 n. 1989; Cass. 26.09.1997 n. 9439; Cass. 7.11.1997 n. 10939), avendo, appunto, lo stesso liquidatore il compito di provvedere alla gestione della situazione debitoria “su mandato di quell’ente locale [la Regione]” (così Cass. 27.01.1998 n. 803).
A questo punto, ci si deve chiedere se il quadro testé delineato sia stato radicalmente modificato a seguito dell’entrata in vigore della citata legge regionale 9.9.99 n. 46, e in particolare se tale normativa conduca all’esclusione della legittimazione passiva della Regione Veneto in favore della Gestione Liquidatoria autonomamente considerata (comunque mai della odierna ULSS convenuta).
L’art. 45 bis che qui interessa, intitolato “Rappresentanza legale delle gestioni liquidatorie delle soppresse Unità locali socio sanitarie e relative disposizioni finanziarie”, recita:
Ora, è indiscutibile che la nuova normativa regionale nulla ha innovato con riferimento alla distribuzione della legittimazione passiva tra Regione e Aziende neo-costituite. Ma un’attenta lettura della stessa normativa conduce al medesimo risultato anche con riferimento alla questione relativa all’attribuzione della legittimazione passiva alla Gestione Liquidatoria o alla Regione Veneto.
Occorre muovere dal principio secondo il quale le disposizioni di legge, comprese quelle di fonte regionale, debbono essere lette e interpretate in senso conforme ai canoni costituzionali. In altri termini, se ed in quanto possibile, va privilegiata l’interpretazione che maggiormente garantisca il rispetto delle norme di rango costituzionale, a discapito di una interpretazione che si ponga in contrasto con tali norme (cfr. sullo specifico argomento Cass., sez. III, 2-12-2004, n. 22661).
In tale ottica, in primo luogo, va evidenziato come l’art. 45 bis citato ben difficilmente possa essere qualificato come norma meramente dichiarativa. Si potrebbe ritenere, per contro, che la nuova disposizione non abbia effetti costitutivi in quanto non attribuisce ai commissari liquidatori poteri nuovi, per avere solo valenza meramente ricognitiva, volendo far chiarezza sul punto dei poteri spettanti ex lege statale agli stessi.
L’argomentazione è debole in quanto allora la nuova disposizione si rivelerebbe pleonastica. Inoltre, va osservato che la nuova normativa non può essere messa in relazione con la legge statale regolante la materia de qua interpretata nel senso della negazione della legittimazione della Regione, ma va messa in rapporto con la normativa statale così come sopra interpretata, alla luce dell’insegnamento della Corte di cassazione su riportato. Ed è di solare evidenza che, in tale prospettiva, l’art. 45 bis cit. non può di certo definirsi di mera ricognizione di una situazione preesistente.
In definitiva, se si volesse attribuire un diverso significato all’art. 45 bis (ovverosia riconoscimento di una legittimazione passiva in capo alla Gestione Liquidatoria, in luogo di quella della Regione), si dovrebbe inevitabilmente concludere che la norma in oggetto è profondamente innovativa, di natura costitutiva e non meramente ricognitiva, con la conseguenza che essa non potrebbe trovare applicazione retroattiva nel presente giudizio.
Tuttavia, al di là della questione della natura della norma in esame e della sua efficacia temporale, ritiene questo giudice che, a ben vedere, se interpretato in ossequio al principio generale sopra enunciato, l’art. 45 bis citato non conduca comunque ai risultati differenti da quelli sopra individuati. Se ci si arresta ai dati letterali della disposizione in discussione, l’attribuzione di una legittimazione passiva ad un determinato soggetto (nella specie alla gestione liquidatoria) non può che rappresentare una intromissione in principi di carattere processuale, decisamente vietata alle Regioni (cfr. Cass. 17-11-2003, n. 17396 relativa all’art. 3 della l. regionale della Calabria n. 39/96 attribuente la legittimazione attiva e passiva ai direttori generali delle a.s.l. nella qualità di commissari liquidatori).
Inoltre, al pari di quanto già detto con riferimento alla legge regionale 14.09.1994, n. 55, anche e soprattutto in questo caso, la normativa da applicare per la definizione dei rapporti attivi e passivi facenti capo alle preesistenti ulss deve essere ricercata nella legislazione statale, non essendo consentito a quella regionale di incidere direttamente nell’ambito dei rapporti di diritto privato (da ultimo: Corte costituzionale 16.06.1995, n. 245 e 23.12.1994, n. 441).
Se dunque l’interpretazione contraria a quella qui prospettata fosse l’unica consentita, diventerebbe inevitabile sollevare una questione di costituzionalità della norma in esame, in quanto detta interpretazione presuppone chiaramente l’intromissione della normativa regionale nel sistema delle regole processuali e nei rapporti di diritto privato (si pensi, ad esempio, all’implicita deroga all’art. 2740 c.c. derivante dalla decisione del legislatore regionale di trasferire debiti dalla stessa Regione ad un preteso diverso e autonomo soggetto).
Ma ad avviso di questo giudice vi è spazio per una differente interpretazione, che eviti la violazione dei canoni costituzionali in tema di poteri delle Regioni.
Conviene analizzare, uno per uno, i vari commi dell’art. 45 bis citato. Il primo comma si limita a stabilire che i commissari liquidatori assumono la qualifica di legali rappresentanti delle gestioni liquidatorie. Ed è di solare evidenza che tale disposizione non possiede alcun rilievo per quel che qui ci occupa. Il secondo comma prevede che ai commissari liquidatori, nella loro predetta qualità, compete la legittimazione attiva e passiva per le controversie riguardanti i debiti e crediti delle soppresse Ulss.
Ora, ricordato che, secondo il condiviso insegnamento della Corte di cassazione del quale si è detto in precedenza, la figura del commissario liquidatore è prevista nell’interesse e per conto della Regione, agendo il commissario in qualità di organo di tale ente (Cass. Sezioni Unite 6.03.1997 n. 1989; Cass. 26.09.1997 n. 9439; Cass. 7.11.1997 n. 10939), avendo, appunto, lo stesso liquidatore il compito di provvedere alla gestione della situazione debitoria “su mandato di quell’ente locale [la Regione]” (così Cass. 27.01.1998 n. 803), ci si deve chiedere se il comma in questione, letto beninteso nel rispetto dei canoni costituzionali, abbia conferito piena autonomia ai commissari liquidatori (e quindi alla gestione liquidatoria) rispetto alla Regione, così innovando rispetto al rapporto tra i due soggetti individuato dalla Corte di cassazione, sulla scorta della legislazione statale vigente, nel senso sopra riportato.
La risposta non può che essere di segno negativo. I commissari liquidatori, quali legali rappresentanti delle gestioni liquidatorie, in forza del comma in esame, finiscono semplicemente per essere i soggetti che rappresentano in giudizio la Regione, in luogo del presidente pro-tempore della giunta regionale. In altri termini, in relazione alle controversie aventi ad oggetto i debiti nati all’epoca delle pregresse Ulss, il legislatore regionale, per intuitive ragioni di opportunità e di competenza, anche finanziaria (ad es. maggiore conoscenza o conoscibilità dei fatti di causa), ha preferito stabilire che la Regione stia in giudizio a mezzo dei commissari, e non a mezzo del presidente pro-tempore. Si è trattato, in sostanza, di un mero mutamento di organo dotato di rappresentanza legale della persona giuridica già costituita in giudizio, perfettamente ammissibile, con la conseguenza che l’effettivo debitore, così come previsto dalla legislazione statale, è e rimane la Regione Veneto.
Tale conclusione nasce e trova nutrimento dalle seguenti considerazioni: a) significativamente, a livello testuale, il comma in esame individua nei commissari liquidatori, sebbene quali legali rappresentanti delle gestioni liquidatorie, i soggetti ai quali compete la legittimazione attiva e passiva, e non direttamente le gestioni liquidatorie, come sarebbe stato più logico se l’intento fosse stato quello di attribuire personalità giuridica autonoma alle gestioni liquidatorie e di trasferire ad esse il peso dei debiti pregressi delle Ulss; si è preferito fare riferimento diretto ai commissari liquidatori, a conferma, evidentemente, della limitata volontà di intervenire unicamente sulla rappresentanza in giudizio della Regione;
b) il conferimento della legittimazione attiva e passiva ai commissari liquidatori non conduce automaticamente all’attribuzione alle gestioni liquidatorie di un’autonoma personalità giuridica e al trasferimento a carico delle stesse dei debiti in questione; in realtà, nella norma in discussione nulla si dice a proposito dell’autonomia delle gestioni liquidatorie, nulla si innova rispetto al legame tra gestioni liquidatorie e Regioni previsto dalla legislazione statale, così come interpretata dall’orientamento della Corte di cassazione sopra riportato; altrimenti si compirebbero un salto logico rispetto al dato testuale e un passo in più non espressamente previsto dalla norma de qua;
c) non si può poi pretendere di interpretare la nuova normativa regionale sulla base di una lettura della attuale normativa statale del tutto fuorviante, in quanto così si trascura completamente l’interpretazione fornita dal più volte ricordato orientamento della Corte di cassazione: di qui il rilievo della mancata incidenza dell’art. 45 bis sui reali rapporti tra le gestioni liquidatorie e la Regione, che vedono le prime agire per conto della seconda;
d) né le predette considerazioni possono essere inficiate dalla ricerca della effettiva volontà del legislatore regionale; non si può di certo sostenere che, dal punto di vista ermeneutico, abbia valenza decisiva il fatto che la nuova normativa regionale sia stata scritta a seguito delle problematiche (anche a livello di coperture assicurative) sorte dopo la soppressione delle pregresse Ulss; trattasi di valutazioni metagiuridiche ed esse, comunque, impongono una secca alternativa: o si attribuisce valenza decisiva a dette valutazioni e allora la normativa regionale si pone in netto contrasto con la normativa statale, così come sopra interpretata, con i relativi rilievi a livello costituzionale, ovvero, come pare corretto e soprattutto possibile nel caso concreto, si deve andare alla ricerca di un’interpretazione che eviti tali inconvenienti costituzionali e allora le valutazioni in questione vedono scemare la loro importanza ermeneutica;
e) anche l’eventuale richiamo alla disciplina codicistica delle procedure di liquidazione delle persone giuridiche è privo di pregio; che i commissari liquidatori fossero i legali rappresentanti delle gestioni liquidatorie e che da tale rappresentanza dovesse derivare, ex art. 2278 c.c., la legittimazione processuale degli stessi liquidatori lo si sapeva anche prima dell’introduzione dell’art. 45 bis, ma ciò non toglie che il soggetto che essi effettivamente rappresentano, come reale debitore ex lege statale, sia diverso dalla gestione liquidatoria, che resta priva di personalità giuridica autonoma nel senso sopra descritto: infatti, il principio di cui al citato art. 2278 c.c. prescinde dalla questione della personalità giuridica autonoma, che invece rappresenta il punto nodale della controversia.
In definitiva, solo attribuendo al secondo comma dell’art. 45 bis citato il significato di un mero mutamento del soggetto, che rappresenta in giudizio la Regione, si possono superare i contrasti con i principi costituzionali e con la vigente legislazione statale in materia. Invero, in tale ottica, la sostituzione dell’organo dotato di legale rappresentanza dell’ente rientra pienamente nelle attribuzioni del legislatore regionale e non incide sul sistema processuale e sui rapporti di diritto privato. E, come già detto, una simile operazione ermeneutica risulta perfettamente praticabile.
Tali conclusioni non mutano a seguito dell’analisi del terzo comma dell’art. 45 bis. Anche a voler prescindere dal fatto che nel caso che ci occupa non siamo di fronte, letteralmente, a un debito della gestione liquidatoria, bensì di un debito della Regione (secondo una corretta interpretazione della normativa statale in materia), sicché, seguendo il dato testuale, si dovrebbe escludere la rilevanza del comma in esame, va osservato che quest’ultimo si limita a dare una disposizione di finanza regionale (a ben vedere, la norma in questione è significativamente inserita in una legge regionale dedicata al rifinanziamento e alla modifica di leggi regionali in corrispondenza dell’assestamento di bilancio di previsione), in forza della quale i debiti delle gestioni liquidatorie sono pagati attingendo da determinati e appositi fondi istituiti presso gli enti tesorieri delle nuove Ausl, senza che per questo venga meno la legittimazione passiva della Regione. Infatti, la norma prevede che le dotazioni finanziarie a copertura possono essere disposte anche da provvedimenti regionali.
La prospettata questione di costituzionalità dell’art. 6, comma 1, l. 724/1994 è manifestamente infondata. È stata ventilata dalla convenuta la violazione degli artt. 97, 117, 118 e 119 cost. per essere la Regione chiamata a rispondere di forme di disavanzo determinate dalla volontà di un soggetto terzo, senza quindi aver potuto in alcun modo procedere al processo politico decisionale, sì da compromettere l’autonomia finanziaria e la stessa possibilità di raggiungere gli obiettivi prefissati con i fondi a sua disposizione. In realtà, la norma in questione non prevede affatto che le Regioni debbano farsi carico in quanto tali dei debiti delle pregresse usl, ma che siano disposte apposite gestioni a stralcio, individuando l’ufficio responsabile delle medesime. D’altro canto la Corte costituzionale (28-07-1995, n. 416) ha già escluso la lesione dell’autonomia finanziaria delle regioni ad opera del citato art. 6, qualificato come intervento eccezionale e temporaneo in un quadro finanziario di emergenza, inserito in un’azione complessiva volta a contenere il disavanzo pubblico mediante misure che, con specifico riferimento alla spesa sanitaria, incidono su tutti gli enti di autonomia, a statuto speciale e ordinari (cfr. in tal senso Cass. 9.12.2004, n. 23007).
Per converso alla copertura del disavanzo maturato fino al 31-12-1994 è destinato il meccanismo previsto dall’art. 1, comma 35, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, ossia mediante l’impiego degli “eventuali avanzi di gestione registrati a decorrere dall’anno 1995 dagli enti del servizio sanitario nazionale” ovvero, con maggior realismo, quello contemplato dal d.l. 13.12.1996, n. 630, convertito in legge 11.02.1997, n. 21 (ossia il concorso dello Stato nella misura del cinquanta per cento del disavanzo accertato alla data della sua entrata in vigore, o nei successivi sessanta giorni), fermo restando che la successione stabilita normativamente opera anche là dove si sia provveduto all’epoca a stipulare polizze di assicurazione in virtù di quanto previsto dall’art. 28, comma 2, d.p.r. 761/1979.
Del pari deve essere disattesa la questione di costituzionalità della norma in questione per contrasto con gli artt. 3 e 24 cost. Rispetto all’art. 3 cost. la prospettata violazione si risolve in una petizione di principio mancando l’indicazione del c.d. tertium comparationis. In altri termini, non è dato di sapere di quale disparità di trattamento di situazioni analoghe è dato discutere.
Quanto alla lesione del diritto di difesa e di azione, mette conto rilevare che il cennato fenomeno di successione ex lege in tutti i rapporti giuridici attivi e passivi non determina alcun pericolo di ignoranza non imputabile in ordine ai fatti di causa. In relazione a controversie di malpractice medica, quale la presente, la fonte di informazioni, ossia la documentazione amministrativa in senso lato, rimane nella disponibilità dell’ente succeduto, tanto più che le funzioni di commissario liquidatore sono state affidate al direttore generale delle neocostituite AUSL, sì da evitare una soluzione di continuità nella memoria di quanto accaduto.
2) La cornice giuridica della vicenda e l’eccezione di prescrizione
L’attrice e da ultimo il terzo intervenuto in linea con l’orientamento ormai consolidato della giurisprudenza in tema di riparto dell’onere della prova nel campo della responsabilità medica, anche in ordine all’elemento causale (cfr. da ultima Cass. sez. un. 11.1.2008, n. 577), hanno allegato l’inadempimento, a loro avviso, (causalmente) efficiente rispetto all’intervenuto decesso del X. : l’inadeguatezza dell’operato del dr. X. , il quale al cospetto di un fenomeno di disfagia in un paziente in giovane età (44 anni) avrebbe dovuto operare un più attento monitoraggio e programmare a breve l’esecuzione di una TAC cerebrale, che, se prontamente eseguita, avrebbe potuto evidenziare la presenza della MAV prima della sua fissurazione e successiva rottura, sì da permettere la tempestiva esecuzione di un intervento neurochirurgico in grado di prevenire l’emorragia verificatasi tredici giorni dopo.
L’arresto delle Sezioni Unite ha portato alle estreme conseguenze la contrattualizzazione della responsabilità in campo medico (e segnatamente di quella delle strutture), abbandonando definitivamente la distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato in nome della regola della distribuzione dell’onere della prova in base al principio della prossimità rispetto alla fonte. Già alcuni anni addietro lo stesso organo, ma a sezione semplice, aveva dimesso la distinzione tra interventi routinari e di facile esecuzione, da un lato, e quelli di non agevole esecuzione, dall’altro (cfr. Cass. 28.5.2004, n. 10297), e la correlativa distribuzione dell’onere della prova, puntualizzando che l’attore, pur gravato dall’onere di allegazione dei profili concreti di colpa medica, non è tenuto fino al punto “di enucleazione di specifici e peculiari aspetti di responsabilità professionale, conosciuti e conoscibili solo dagli esperti del settore (…) sufficiente essendo, per converso, la contestazione dell’aspetto colposo dell’attività medica secondo quelle che si ritengono in essere, in un dato momento storico, le cognizione ordinarie di un non professionista che, espletando, peraltro, la professione di avvocato conosca (o debba conoscere) l’attuale stato dei profili di responsabilità del sanitario” (Cass. 19.5.2004, n. 9471).
In altri e più diretti termini l’onere di allegazione dell’inadempimento (casualmente) efficiente non può spingersi fino al punto di delineare con estrema precisione quale sarebbe il profilo di inadeguatezza dell’operato dei sanitari (si consideri che la struttura può essere chiamata a rispondere di un danno anonimo sempre che compatibile sul piano causale con le prestazioni rese), pena il pieno ritorno alla distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato, ma di enunciare una serie di proposizioni tali da rendere credibile la correlazione tra il pregiudizio patito dal paziente e le prestazioni ricevute, incombendo poi sulla convenuta l’onere della prova circa la non imputabilità dell’inadempimento inferito sulla base di quanto appena indicato (si badi che per Cass. 13.4.2007, n. 8826 anche l’intervento inutile, tale per il mancato raggiungimento dello scopo prefisso, è qualificabile alla stregua di un inadempimento imputabile).
Il problema su cui il Tribunale è chiamato quest’oggi a pronunciarsi è il seguente: quali rimedi diagnostici i sanitari avrebbero dovuto sperimentare per evidenziare la presenza della MAV (riscontrata dai sanitari di Treviso, per quanto sul punto i consulenti d’ufficio non siano potuti arrivare ad una risposta definitiva per la mancata verifica diretta dei radiogrammi, ferma quella indicata come ipotesi altamente verosimile) prima della sua fessurazione e della successiva rottura, sì da permettere una diversa tempistica dei rimedi terapeutici e/o chirurgici per scongiurare l’emorragia verificatasi a distanza di tredici giorni dal ricovero presso l’Ospedale di Mirano. In questa cornice, pertanto, non sussistono preclusioni a valutare l’operato complessivo dei sanitari operanti presso la struttura convenuta, posto che non si tratta di una responsabilità vicaria, ma di una diretta fondata sugli obblighi di prestazione e cura derivanti dal contratto atipico di spedalità (cfr. Sez. Un. 1°.7.2002, n. 9656 e più di recente S.U. 577/2008).
Prima di rispondere a tale domanda, mette conto disattendere l’eccezione di prescrizione. Pacifica la natura contrattuale della responsabilità in esame, il dies a quo non può che legarsi al momento del decesso del X. , posto che solo allora ha preso corpo l’interesse ad agire dell’attrice in termini di attualità della pretesa. Da tanto deriva che, per essere avvenuto il decesso nel marzo del 1992, mentre l’azione è stata promossa nel febbraio del 2002, il diritto al risarcimento dei danni oggi reclamati non è prescritto.
3) L’istruttoria probatoria e la valutazione operata in sede di C.T.U.
Dalla narrativa attorea e dalla documentazione prodotta dalle parti emerge che, a parte il ricovero avvenuto nel novembre 1991 per un episodio di tassidermia iatrogena, i dati rilevanti ai fini del giudizio si collocano nei primi due mesi del 1992 e, segnatamente, si legano alla visita effettuata il 19.2.1992 presso il Pronto soccorso dell’Ospedale di Mirano ed al ricovero avvenuto presso lo stesso Ospedale dal 25 febbraio al 3 marzo.
In particolare, nella scheda del Pronto soccorso compilata il 19 febbraio 1992 alle ore 19.55 si legge “… condizioni cliniche: da circa quattro ore lamenta disartria con deficit del linguaggio. Anamnesi negativa. Non segni di deficit neurologico motorio … il paziente ha momenti di apparente parziale afasia motoria; lo stato emotivo di questi giorni può inquinare il quadro (che comunque son propenso a ritenere più di genesi organica che psicogena anche se il tutto non è chiaro perché ancora povero e sfumato (limitato solo ad alcune parole e non costantemente). Domani eseguirà EEG fluss. Doppler e rivalutazione neurologica …” (cfr. la relazione di C.T.U. depositata il 23.12.2004, pag. 6).
Il giorno seguente il X. era visitato dal dr. X. , il quale nella lettera diretta al medico curante riferiva di aver rivisto il paziente, già visitato d’urgenza al Pronto soccorso il giorno prima, il quale aveva avuto un episodio di disartria “lieve afasia motoria?) assai probabile; non altro. Alla base vi è uno stato emotivo non usuale; ha contribuito questo ? Obiettivo n.d.n.; EEG ai limiti della norma; flussimetria Doppler per vasi del collo nella norma. Propongo di seguire il paziente ambulatorialmente e di eseguire ambulat. es. ematici di base ECG, Rx torace. Alla rivalutazione si prenderà in considerazione la TAC encefalica; nel frattempo terapia con nimotop 3 c. al dì e nicholin … Se vi sarà comunque qualche nuovo sintomo il paziente verrà subito da noi per ricovero” (cfr. doc. 1 del fascicolo attoreo, nonché pag. 6 della citata relazione di C.T.U.). L’esame EEG eseguito il 20 febbraio 1992 dava tracciati ai limiti della norma.
In data 25 febbraio 1992 il X. , a causa di un aggravamento delle sue condizioni, era ricoverato presso il reparto di Ortopedia dell’Ospedale di Mirano. La diagnosi di accoglimento, come si evince dalla cartella clinica, fu di “Lombosciatalgia DX con febbre”, mentre quella di dimissione (avvenuta il 3 marzo 1992) fu di “Ictus cerebrale”. I dati anamnestici prossimi erano i seguenti: “Da 1 mese algie all’arto inferiore dx. Ha eseguito terapie farmacologiche e fisiche senza beneficio …” (cfr. ibid., pag. 7).
Prima ancora di passare alla descrizione di quanto accaduto il 3 marzo 1992, alla base del trasferimento d’urgenza presso l’Ospedale di Treviso, dove il X. , sebbene sottoposto ad intervento chirurgico, troverà la morte, mette conto prendere in esame la prova testimoniale raccolta nel corso del giudizio, da cui emerge come nel complesso la condizione di disfunzione del X. fosse ben più articolata e problematica rispetto ad una prima lettura dei dati clinici raccolti in occasione della prima visita presso il Pronto soccorso.
La teste X. , sorella di X. ed infermiera professionale presso l’Ospedale di Noale, ha ricordato “mia cognata mi avvertì che Ivo aveva problemi nell'articolazione delle parole, riuscendo solo a sillabarle. Ripeteva più volte le stesse parole. Mia cognata mi disse anche che Ivo aveva dolori alla schiena. Già da qualche tempo mio fratello stava male, aveva vari dolori, era dimagrito parecchio e presentava uno stato di alterazione febbrile. Accompagnai io mio fratello al Pronto soccorso dell'ospedale di Mirano, dove fu diretto presso il reparto di neurologia. Fui presente alla visita del neurologo il quale gli fece alzare le braccia e lo fece parlare. Ricordo che il medico chiese a mio fratello la mia data di nascita e lui non seppe rispondere. Quella sera mio fratello fu dimesso e il giorno dopo lo riaccompagnai per il Doppler e l’EEG. Dissi al dottore che mio fratello non aveva mai avuto problemi di linguaggio. Il medico disse che lo stato di mio fratello era di origine emotiva”. Anche il medico al quale furono portati gli esiti delle visita neurologica, ha proseguito la teste, riferì che il paziente non aveva niente.
Con riferimento alla condizione del X. nel periodo immediatamente successivo alla visita presso il Pronto soccorso la teste ha aggiunto: “mio fratello nei giorni seguenti continuava ad avere dolori, era febbricitante, e continuava ad avere problemi di linguaggio. Mio fratello aveva anche difficoltà nel camminare… fu poi visitato privatamente dal dr. Surdo il quale lo fece ricoverare in ortopedia a Mirano. Anche in occasione di questo ricovero mio fratello presentava gli stessi sintomi. I medici ci dissero che dovevamo aspettare l'effetto degli antinfiammatori… vidi mio fratello il giorno prima (il 2.3.1992, n.d.e.) e notai che aveva una chiazza bluastra alla mano destra al dito medio. Mio fratello quel giorno parlava malissimo, ma escluse di essersi fatto male da solo”.
La teste X. , cugina dell’attrice, ha dichiarato di essersi trasferita a casa di quest'ultima nel febbraio 1992, per darle una mano in occasione del secondo parto, ed ha confermato che il X. in quel periodo balbettava ed aveva dolori alla schiena ed alle gambe, non riuscendo neppure a piegarsi per indossare le calze. Anche il teste X. , datore di lavoro del X. , ha ricordato che “… nel gennaio del 1992 il X. si assentò per malattia per 15 giorni, poi riprese il lavoro e a febbraio si ammalò definitivamente. Prima di assentarsi definitivamente, il X. manifestava dolori alle gambe ed alla schiena… posso riferire di essere andato in ospedale verso la fine di febbraio, dove era stato ricoverato. Durante la visita il X. si lamentava del fatto che non riusciva ad articolare bene i discorsi ed aveva dei vuoti di memoria. Quella volta, seppur con qualche difficoltà, riuscì a completare il discorso. X. lamentava ancora dolori alle gambe ed alla schiena”.
Sia pure con qualche imprecisione sul piano temporale, poiché ha parlato di ben due ricoveri, mentre nel febbraio del 1992 fu disposto un solo ricovero (quello del 25), il teste X. , fratello del paziente, riguardo alla condizione di quest'ultimo al momento della prima visita ha rammentato che “… manifestava difficoltà nel linguaggio, poiché pronunciava frasi sconnesse e prive di logica, ed inoltre accusava formicolio alle mani e agli arti inferiori oltre dolori alla schiena… il 25 febbraio l'ho riaccompagnato in ospedale perché la situazione persisteva, anzi era peggiorata in quanto non era in grado di rimanere in piedi, tanto che dovetti sostenerlo per entrare in ospedale… durante il viaggio in auto per andare in ospedale mio fratello non riusciva a rispondere ad alcune delle domande poste. In occasione del secondo ricovero parlai con un medico di turno, il quale mi disse che avrebbe fatto tutti gli accertamenti del caso”.
Ultima la teste X. , moglie di X. , ha narrato che “mio cognato nel febbraio del 1992 fu ricoverato presso l'ospedale di Mirano. Mio cognato aveva difficoltà nel linguaggio perché impiegava molto tempo per articolare le parole e faceva discorsi confusi, aveva formicolii agli arti e dolori alla schiena… so solo che dopo la visita al Pronto soccorso mio cognato tornò a casa… (risposta relativa domanda concernente lo stato di salute del cognato dopo la visita del 19 febbraio, n.d.e.) ... qualche giorno dopo mio marito riaccompagnò Ivo in ospedale facendo in modo che fosse ricoverato. Dopo la prima visita in ospedale a Mirano vidi che Ivo era molto sofferente. Mio cognato parlava con difficoltà, trascinava la gamba destra e si teneva la mano sulla schiena… vidi mio cognato qualche giorno dopo l'avvenuto ricovero, ricordo che era domenica e mio cognato era molto sofferente per i dolori e come assente. Nel corso della visita fatta a mio cognato quest'ultimo non ricordava che era nata da due mesi mia figlia X. . Il linguaggio di mio cognato era molto lento, quasi che non riuscisse a trovare le parole e qualche volta balbettava… talvolta non riuscivo a capire che cosa stesse dicendo mio cognato. Ricordo che quella domenica mio cognato all'improvviso si mise le mani sul capo e atteggiò il viso con una smorfia di dolore, almeno così mi parve”.
Il quadro tratteggiato dai testi, le cui dichiarazioni sono state analiticamente sopra riportate, offre il destro per ritenere come la situazione di difficoltà nell'articolazione linguaggio, unitamente ai dolori alla schiena ed alle gambe, e ad uno stato febbricitante fossero già presenti, sicuramente in parte al momento della visita eseguita il 19 febbraio, ma soprattutto in occasione del ricovero avvenuto in data 25 febbraio, smentendo così quanto sostenuto dalla difesa della struttura. Anche la teste X. , amica di famiglia, ha ricordato che nei giorni seguenti la prima visita il X. non riusciva ad articolare completamente le parole ed a concludere un discorso, aveva dolori alla schiena e alle gambe e presentava uno stato alterazione febbrile. La teste ha aggiunto, ed il dato coincide con la prescrizione fatta dal dr. X. , di aver praticato iniezioni di nicholin. In ospedale, ha poi aggiunto la teste, la situazione era leggermente migliorata, ma il X. accusava sempre dolori e difficoltà nel linguaggio (“Ivo talvolta, mentre cercava di pronunciare delle frasi vi rinunciava, non riuscendo a completare le parole”).
La pregnanza dei dati offerti dall’istruzione probatoria ha imposto un approfondimento della C.T.U. inizialmente affidata ad uno specialista (oltre che cattedratico) in medicina legale, affiancando uno specialista in ambito neurochirurgico (già clinico universitario). I consulenti hanno confermato che già prima del 19 febbraio le condizioni di salute del X. erano compromesse e che al momento della presentazione presso il Pronto soccorso il paziente presentava un disturbo del linguaggio, associato a febbre, lombalgia e dolori agli arti inferiori.
I consulenti d’ufficio hanno reputato che tanto la diagnosi fatta il 19 febbraio, quanto quella eseguita il giorno seguente dal dr. X. , furono corrette. Infatti, il giorno della presentazione presso il Pronto soccorso a seguito di visita neurologica (cfr. la teste X. ) fu posta diagnosi di “apparente afasia motoria, intermittente e parziale”, disponendosi il riesame per il giorno seguente. Detto disturbo transitorio del linguaggio, ad avviso dei C.T.U., era compatibile sia con una sofferenza del sistema nervoso di possibile origine centrale o periferica, sia con un complesso di altri sintomi orientanti verso altro sistema anatomo-funzionale. Correttamente, pertanto, il X. fu sottoposto a nuova visita il giorno seguente, nel corso della quale, stante l’assenza di “reperti strumentali sicuramente patologici” (appare evidente il riferimento al responso di esame EEG eseguito il 20 febbraio, cfr. la relazione 23.12.2004, pag 6 s.), non fu rilevato alcun segno in grado di generare particolare allarme sul piano neurologico, salvo prescrivere una terapia adeguata ed ulteriori esami strumentali diretti ad accertare l’origine e, all’esito di rivalutazione, disporre una TAC.
In una prospettiva ex ante, si legge nella relazione del 12.6.2007, “l’andamento clinico consentiva di programmare l’effettuazione delle necessarie indagini diagnostiche, che, in quel momento, non avevano ragioni d’urgenza” (cfr. pag. 11), sebbene in una prospettiva ex post il disturbo del linguaggio avvenuto il 19 febbraio, alla luce di quanto avvenuto in seguito (ossia la rilevazione presso l’Ospedale di Treviso di una ematoma cerebrale e della presenza di una MAV), può essere riconducibile ad un sanguinamento limitato avvenuto nell’ambito della MAV (cfr. ibid., pag. 15).
Sennonché, e qui si dissente dalla valutazione resa dai consulenti, non è senza rilievo che gli esami prescritti, compresa la TAC, non furono eseguiti, poiché il percorso diagnostico “è stato interrotto dal ricovero presso la struttura ortopedica dell’Ospedale di Mirano”. Al riguardo si deve tenere nel debito conto, e qui il dissenso in realtà si lega al proprium della valutazione di carattere giuridico, l’esistenza di una chiara asimmetria informativa tra il paziente e la struttura. In altri termini, se sul piano della valutazione dell’adeguatezza dell’operato del dr. X. , i consulenti hanno reputato corretta la diagnosi ed il percorso previsto per il monitoraggio della condizione del X. , e sul punto non vi è motivo per dissentire al cospetto della transitorietà (in quel preciso torno di tempo: 19 e 20 febbraio 1992) del disturbo del linguaggio, non altrettanto può dirsi riguardo a quanto avvenuto presso l’Ospedale di Mirano durante il ricovero nel reparto di ortopedia.
Non è certo imputabile al X. , o ai suoi prossimi congiunti, il fatto che non fu dato seguito all’osservazione longitudinale prescritta dal dr. X. . È pur vero che dopo la visita al Pronto soccorso il X. decise di rivolgersi privatamente ad uno specialista, il quale consigliò il ricovero presso il reparto di ortopedia [cfr. la teste X. “(mio fratello) fu poi visitato privatamente dal dr. X. il quale lo fece ricoverare in ortopedia a Mirano]. Un tanto, tuttavia, non poteva esimere i sanitari della struttura convenuta dal valutare la condizione del paziente nel suo complesso anche dal punto di vista neurologico, tenendo conto vieppiù di quanto prescritto dal dr. X. , anch’egli operante presso lo stesso ospedale, ma in altro reparto.
L’autoderminazione del paziente in campo sanitario non può significare che questo sia lasciato da solo a decidere quale sia il percorso diagnostico e terapeutico, esigendosi, invece, lo sviluppo di quell’alleanza terapeutica postulata dal consenso in campo medico. Detto diversamente, la struttura non avrebbe dovuto ignorare quanto disposto presso la stessa qualche giorno prima, tanto più che non v’erano particolari problemi organizzativi in grado di precludere un esame complessivo della situazione.
In questa prospettiva, ben diversa, come già detto, deve essere la valutazione dell’operato dei sanitari durante il ricovero avvenuto il 25 febbraio. Al riguardo, gli stessi consulenti segnalano che “le informazioni su quanto è avvenuto in costanza di degenza nel periodo che va dal 25 febbraio al 3 marzo sono estremamente lacunose. I testimoni concordano nell’affermare che, nel corso del ricovero, persistevano i disturbi della parola per cui il sig. X. si era originariamente rivolto al Pronto soccorso, ma relativamente a ciò manca la documentazione clinica e cioè non c’è traccia nella cartella clinica”. Emerge, inoltre, una discrepanza tra quanto registrato nella cartella stessa, da cui emerge che il neurologo, nel corso del ricovero, visitò il sig. X. solo il 3 marzo, e quanto affermato dalla signora X. , secondo la quale gli specialisti neurologi avevano seguito il decorso della malattia anche presso il reparto ortopedico”. Nel corso del ricovero, il 3 marzo il signor X. ha presentato improvvisamente una emiparesi destra ed una afasia. Considerato come le condizioni cliniche peggiorassero progressivamente, i medici ortopedici, riconoscendo la patologia come di altra pertinenza specialistica, hanno giustamente e tempestivamente disposto il trasferimento presso la neurochirurgia di Treviso. L'ipotesi dell'esistenza di una malformazione artero-venosa è stata avanzata dagli specialisti ortopedici all'atto del trasferimento presso la divisione di neurochirurgia dell'ospedale di Treviso”. (cfr. relazione 12.6.2007, pag. 16).
Pur non avendo potuto esaminare la documentazione clinica originale sia di natura radiologica (cfr. la nota dell’AUSL 9 Treviso allegata alla relazione del 12-6-2007), sia di natura elettro-encefalo-grafica (cfr. la nota dell’AUSL 13 Treviso allegata alla relazione del 12-6-2007), attinente ai ricoveri del X. , i consulenti d'ufficio hanno concordemente riconosciuto nell’afasia e nella emiparesi destra determinatasi il 3 marzo, successivamente accompagnate dalla perdita di coscienza, “un quadro clinico sequenziale, logicamente, coerentemente e scientificamente conseguente al momento dimensionale della raccolta emorragica, che costituisce la complicanza spontanea di una malformazione artero-venosa o di una formazione aneurismatica od anche quella di insufficienza vascolare su base embolia o vascopatia” (cfr. ibid., pag. 17).
Al riguardo i consulenti d’ufficio, premesso che il disturbo neurologico del linguaggio di tipo intermittente, sicuramente non era di per sé indicativo dell’esistenza di una MAV cerebrale o di una formazione aneurismatica e non è neppure possibile sapere, ad oggi, se sia trattato di un’afasia (disturbo del linguaggio) o di una disartria (disturbo della parola), hanno aggiunto che il sospetto dell’esistenza di una patologia vascolare cerebrale poteva essere indotto dal responso dello studio angiografico eseguito a Treviso e dalla relazione dei neurochirurghi della stessa struttura, ma i dati a disposizione sono risultati scarsi (“i radiogrammi non si è potuto esaminarli direttamente, i chirurghi non riuscirono a riconoscere il vaso afferente la formazione cerebrale e l’anatomo patologo non ha descritto, né documentato la malformazione”, cfr. relazione del 12.6.2007, pag. 18). Il tutto, secondo i consulenti, si basa sul responso dell’angiografia cerebrale del 3.3.1992, dove si riferisce della presenza di “… una opacizzazione di formazione sacculare plurilobata rifornita da una diramazione temporale posteriore”, e sulle risultanze della cartella clinica del ricovero in neurochirurgia.
Pur non potendo esprimere valutazioni conclusive sulla patologia del X. che lo ha portato al decesso, i consulenti hanno ritenuto, con estrema verosimiglianza, che si trattò di “un processo occupante spazio, compreso all’interno di un contenitore inestensibile, lo scheletro del cranio, le cui manifestazioni, secondarie alla pressione esercitata dalla massa sulle strutture circostanti ed alla circolazione del liquor cefalo-rachidiano, dipendevano dalla sede e dalle dimensioni della massa ematica stessa”.
A questo punto occorre domandarsi, senza dover attingere al senno di poi, la tempestiva effettuazione di una TAC presso l'ospedale di Mirano, così come prescritto per il caso di persistenza dei sintomi lamentati da parte del dr. X. -- tanto più che il disturbo transitorio del linguaggio poteva ricollegarsi ad un sa