Agli effetti della tutela penale, la cartella clinica redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica, compresa in essa la scheda anestesiologica che ne costituisce parte integrante, è atto pubblico.
Se è vero che la cartella clinica “adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti”, donde la natura di atto pubblico alla stessa riconosciuta, non può dubitarsi del fatto che anche i dati relativi ai trattamenti eseguiti in funzione dell’intervento operatorio, trascritti nella scheda anestesiologica, costituiscano “fatti clinici rilevanti” che ne ribadiscono la richiamata natura.
Cassazione – Penale – Sez. IV, Sent. n. 37925 del 26.10.2010
OSSERVA
1- Con sentenza del 1 giugno 2006, il giudice monocratico del Tribunale di Novara ha dichiarato ……… medico anestesista presso l’Ospedale *Maggiore della Carità di Novara*, colpevole del delitto di omicidio colposo in pregiudizio di …… – capo A) dell’imputazione – nonché del delitto di falso in atto pubblico (art. 476 c.p., comma 1) – capo B) – e lo ha condannato, riconosciute le circostanze attenuanti generiche e ritenuta la continuazione tra i reati – considerato più grave l’omicidio colposo, alla pena di due anni e sei mesi di reclusione. Lo stesso giudice ha anche condannato, in solido, l’imputato ed il responsabile civile, Azienda Ospedaliera *Maggiore della Carità di Novara*, al risarcimento dei danni in favore delle parti civili costituite, liquidati, in via equitativa, in complessivi Euro 420.000,00 di cui 150.000,00 ciascuno in favore dei genitori della vittima, …., e 60.000,00 Euro ciascuno ai fratelli ….. e …Secondo l’accusa, condivisa dal giudice del merito, l’imputato, nell’attività di medico anestesista svolta nel corso dell’intervento di uretrofalloplastica, eseguito presso il predetto ospedale al fine di correggere una malformazione – consistente nell’anomala apertura del canale uretrale sul dorso del pene (epispadia)- di cui era affetto …., paziente di poco più di un anno, nato prematuro da parto gemellare, per colpa, consistita nel non avere assicurato una corretta assistenza anestesiologica durante l’intervento chirurgico, ha causato il decesso del piccolo paziente, intervenuta, il *15.11.01*, per “una asistolia quale epifenomeno terminale di uno stato di coma protratto secondario ad edema cerebrale a sua volta indotto da un grave squilibrio idroelettrico (iponatremia grave) insorto durante intervento chirurgico correttivo di epispadia”.
In particolare, è stato addebitato al dott……: di avere somministrato al piccolo ….. una fluido terapia del tutto inadeguata sia per quantità sia per l’assenza di idoneo bilanciamento di elettroliti rispetto alle condizioni del paziente ed alla durata dell’intervento, di avere omesso di verificare e di controllare gli effetti dell’anestesia e fluido terapia, di avere sottovalutato il dato relativo al sodio nel sangue, di non avere dato avvio alle terapie più efficaci al fine di correggerlo, di non avere richiesto, al termine dell’intervento, il trasferimento del paziente nel reparto di terapia intensiva.
Quanto al delitto di falso in atto pubblico, esso è stato individuato nell’avere l’imputato compilato la scheda anestesiologica, nella parte relativa alla somministrazione di fluido terapia, in momento successivo rispetto alla conclusione dell’intervento chirurgico e dopo che tale scheda era stata allegata alla cartella clinica.
2- Avverso tale sentenza ha proposto appello l’imputato, che, dopo avere censurato l’ordinanza dibattimentale del 6.4.06 con la quale il primo giudice ha respinto le richieste avanzate ex art. 507 cod. proc. pen., ha sostenuto l’insussistenza degli addebiti di colpa ed ha dunque chiesto, in via principale, l’assoluzione per ambedue i reati contestati nonché, in subordine, la riduzione della pena inflitta, con individuazione del reato più grave in quello di falso in atto pubblico, descritto sub capo B), e con concessione dei benefici di legge.
Hanno proposto appello anche il PM, in via incidentale, volto ad ottenere l’esclusione delle attenuanti generiche, con conseguente aumento della pena e con applicazione della pena accessoria dell’interdizione dell’esercizio della professione medica, nonché le parti civili, che hanno lamentato l’esiguità delle somme liquidate a titolo di risarcimento dei danni.
Con sentenza del 11 maggio 2009, la Corte d’Appello di Torino, in parziale riforma della sentenza impugnata, ha sostituito la condanna dell’imputato e del responsabile civile al pagamento delle somme liquidate dal primo giudice a titolo di risarcimento dei danni personalmente subiti dalle parti civili ….., con la condanna generica al risarcimento di tali danni ed ha rimesso le parti al giudice civile per la relativa liquidazione, ferme restando le liquidazioni effettuate dal primo giudice in favore delle parti civili …, confermando, nel resto, la sentenza appellata. Il giudice del gravame, dunque, respinta la censura relativa all’ordinanza dibattimentale del 6.4.06, reiettiva della richiesta di ammissione di nuove prove, in ragione della intempestività della stessa e della non necessità, ai fini della decisione, della relativa assunzione, ha ribadito la responsabilità dell’imputato in ordine ad ambedue i delitti contestati.
Quanto al delitto di omicidio colposo, ha sostenuto lo stesso giudice che gli argomenti posti a sostegno dell’appello non erano idonei ad escludere la responsabilità dell’imputato, posto che, ove anche l’iponatremia che ha causato il decesso del paziente non fosse stata dallo stesso provocata attraverso la somministrazione di fluidi in quantità eccessiva, rimarrebbe comunque evidente la fondatezza dell’addebito per non avere il …. tenuto sotto controllo, come era suo dovere, l’equilibrio elettrolitico del bambino e per non avere tempestivamente posto rimedio ad eventuali squilibri, anche in considerazione della prevista lunga durata dell’intervento, che rendeva indispensabile il monitoraggio della temperatura, l’immissione ed infusione di soluzioni riscaldate, il costante controllo e bilanciamento degli elettroliti. Controlli eseguiti con notevole ritardo e solo dietro ripetute richieste dei chirurghi, ed i cui esiti comunque, che indicavano una bassa presenza di sodio, non sono stati presi in considerazione dall’imputato, che ha continuato ad infondere liquidi privi di sali fino al termine dell’intervento chirurgico, avendo tenuto, così, una condotta opposta rispetto a quella che la situazione richiedeva. Se si fosse praticata, hanno soggiunto i giudici del merito, una terapia idonea a contrastare l’iposodiemia, elevate sarebbero state le probabilità di evitare il decesso.
Sussistente è stato anche ritenuto il delitto di falso in atto pubblico, tale dovendosi considerare, secondo la corte territoriale, la scheda anestesiologica inserita nella cartella clinica, della quale costituisce parte integrante e le cui successive modifiche o aggiunte o alterazioni sono penalmente rilevanti ex art. 476 c.p. Ciò a maggior ragione si è ritenuto nel caso dell’odierno ricorrente, che ha modificato con varie aggiunte la scheda in questione, da lui redatta nel corso dell’intervento operatorio, per rimediare alla mancata indicazione della fluido terapia praticata;
aggiunte apportate allorché l’imputato aveva perso la giuridica disponibilità del documento, già consegnato ai sanitari del reparto di chirurgia pediatrica, ove il bimbo era stato ricoverato per essere poi trasferito presso il reparto di rianimazione.
Quanto al regime sanzionatorio la corte territoriale ha confermato le decisioni del primo giudice, anche con riguardo alla individuazione del delitto di omicidio colposo quale reato più grave benché punito con pena massima edittale inferiore a quella prevista per il delitto di falso. Ha, tuttavia, dichiarato condonata la pena, ai sensi della L. n. 241 del 2006.
3- Avverso tale sentenza propone ricorso i…. che deduce:
1) Mancanza, contraddittorietà, illogicità della motivazione della sentenza impugnata con riguardo: a) alla mancata declaratoria di nullità dell’ordinanza dibattimentale del 4.6.06 del Tribunale di Novara; in proposito, la motivazione sarebbe mancante laddove, a fronte delle contrastanti opinioni espresse dai consulenti del PM e da quelli dell’imputato, su varie tematiche, la corte territoriale ha preso in considerazione solo una parte di esse (quelle relative al tipo ed alla quantità dei liquidi infusi ed alla presenza della sindrome SIADH), trascurando le altre; la stessa motivazione sarebbe illogica, laddove è stata ritenuta l’inutilità della perizia alla stregua delle considerazioni di uno dei consulenti del PM che ha ammesso di essere privo di competenze specifiche nel campo della chirurgia pediatrica; b) all’affermazione di responsabilità quanto al delitto di omicidio colposo, laddove i giudici del gravame hanno escluso la sindrome SIADH come fattore determinante l’evento e non hanno tenuto in considerazione l’incongrua gestione post operatoria del paziente, superando le osservazioni sul punto elaborate dalla difesa attraverso il riferimento ad una elevata probabilità di evitare il decesso del ….. e dimenticando l’insegnamento di questa Corte secondo cui, nell’accertamento della responsabilità del medico ai fini della ricostruzione del nesso eziologico, non può prescindersi dall’individuazione di tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento; c) all’affermazione di responsabilità per il delitto di falso in atto pubblico, tale non dovendosi considerare, a giudizio del ricorrente, la scheda anestesiologica;
2) Violazione di legge con riguardo all’individuazione nel delitto sub A) il reato più grave benché il delitto di falso preveda una pena edittale massima superiore a quella prevista per l’omicidio colposo.
4-A- Osserva, anzitutto, la Corte che, non ravvisandosi ragioni d’inammissibilità dei motivi di doglianza proposti dall’odierno ricorrente, i reati allo stesso ascritti devono essere dichiarati estinti per prescrizione.
Considerato, invero, che il decesso del piccolo …. è intervenuto in data *15 novembre 2001*, data entro la quale è stato consumato anche il delitto di falso in atto pubblico, e che, avuto riguardo alle pene previste per i delitti contestati, come ritenuti dai giudici del merito, il termine massimo di prescrizione è, ai sensi dell’art. 157 c.p., comma 1 (nella nuova e più favorevole formulazione, quantomeno con riguardo al delitto di falso, delineata dalla L. n. 251 del 2005, applicabile nel caso di specie, a seguito dell’intervento della Corte Costituzionale del 23.11.06 n. 323, posto che, al momento dell’entrata in vigore della stessa, il processo era pendente davanti al giudice di primo grado), di sei anni, estensibile a sette anni e sei mesi, deve prendersi atto del fatto che tale termine, tenuto anche conto di breve periodo di un sospensione (dal 18 gennaio al 16 febbraio 2006) dovuto al rinvio del processo per l’astensione dalle udienze proclamata dall’ordine forense, è interamente decorso in epoca successiva all’emissione della sentenza impugnata.
D’altra parte, le diffuse e coerenti argomentazioni svolte dalla corte territoriale escludono qualsiasi possibilità di proscioglimento nel merito, ex art. 129 c.p.p., comma 2, posto che dall’esame di detta decisione non solo non emergono elementi di valutazione idonei a riconoscere la prova evidente dell’insussistenza del fatto contestato all’imputato o della sua estraneità allo stesso, ma sono rilevabili valutazioni di segno del tutto opposto, conducenti alla responsabilità dello stesso.
La sentenza impugnata deve essere, quindi, annullata senza rinvio, essendo rimasti estinti per prescrizione i reati ascritti all’imputato, rimanendo, quindi, assorbito il motivo di ricorso relativo alla determinazione della pena.
4-B- A questo punto occorre, tuttavia, rilevare che – in tema di declaratoria di estinzione del reato – l’art. 578 c.p.p. prevede che il giudice d’appello e la Corte di Cassazione, nel dichiarare estinto per amnistia o prescrizione il reato per il quale sia intervenuta, come nel caso di specie, “condanna, anche generica, alle restituzioni o al risarcimento dei danni cagionati”,
sono tenuti a decidere sull’impugnazione agli effetti civili; a tal fine, quindi, richiamata la consolidata giurisprudenza di questa Corte, occorre procedere all’esame dei motivi di ricorso, non potendosi trovare conferma della condanna al risarcimento del danno (anche solo generica) dalla mancanza di prova dell’innocenza dell’imputato, secondo quanto previsto dall’art. 129 c.p.p., comma 2. Orbene, ritiene la Corte che, anche sotto lo specifico profilo appena menzionato, le censure mosse alla sentenza impugnata sono infondate, almeno con riferimento ai primi tre motivi di ricorso, con i quali il ricorrente denuncia vizi di motivazione della sentenza impugnata. Occorre premettere, a proposito della denuncia di vizi motivazionali, che questa Corte ha costantemente affermato che il vizio della mancanza o manifesta illogicità della motivazione, valutabile in sede di legittimità, sussiste allorché il provvedimento giurisdizionale manchi del tutto della parte motiva ovvero la medesima, pur esistendo graficamente, sia tale da non evidenziare il percorso argomentativo seguito dal giudice per pervenire alla decisione adottata. Il vizio è altresì presente nell’ipotesi in bui dal testo della motivazione emergano illogicità o contraddizioni di tale evidenza da rivelare una totale estraneità tra le argomentazioni adottate e la soluzione decisionale prescelta. Orbene, nel caso di specie del tutto infondata si presenta la denuncia di pretese carenze di motivazione della sentenza impugnata, posto che del tutto congruo e coerente si presenta l’argomentare della corte territoriale che, partendo dagli addebiti mossi all’imputato e riprendendo le diffuse ed analitiche linee argomentative tracciate dal primo giudice, confrontate con le censure elaborate nell’atto di appello, ha ritenuto di dovere ribadire l’affermazione di responsabilità del dott. ….. Tanto premesso, la Corte osserva:
a) Quanto al tema relativo alla rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale al fine di acquisire nuove prove, in particolare attraverso l’espletamento di una perizia medico legale diretta ad approfondire le cause del decesso del piccolo ….., in vista dei differenti pareri espressi dai consulenti di parte, la corte territoriale ha ampiamente motivato le ragioni del proprio dissenso rispetto alle osservazioni ed alle richieste difensive, anche richiamando l’ordinanza reiettiva del primo giudice, già impugnata dall’imputato, che aveva ritenuto non necessaria la loro ammissione alla luce dei pareri tecnici già acquisiti e della non necessità, ai fini della decisione, di ulteriori acquisizioni probatorie. Sul punto, l’argomentare della corte territoriale si presenta adeguato e coerente, seppur necessariamente sintetico e circoscritto agli elementi essenziali della questione, mentre le contraddizioni ed illogicità, rilevate con riguardo alla individuazione delle quantità dei fluidi da somministrare al paziente nel corso dell’intervento operatorio, oggetto di contrastanti pareri, sarebbero comunque irrilevanti, ove anche realmente sussistenti, avendo i giudici del merito chiaramente sostenuto come, a prescindere dall’entità di tale somministrazione, precisi profili di colpa dovevano comunque rilevarsi nel mancato controllo, da parte del …., dell’equilibrio elettrolitico del bambino e dal mancato tempestivo intervento diretto a rimediare a possibili squilibri. Ciò, in particolare, con riguardo all’iposodiemia, che avrebbe dovuto indurre l’imputato ad infondere liquidi contenenti sali, specie ove si consideri che, secondo quanto sostenuto nella sentenza impugnata, già nell’esame eseguito prima dell’intervento il valore del sodio era risultato al limite inferiore della norma. b) Quanto all’affermazione di responsabilità per il delitto di omicidio colposo, che le doglianze articolate dal ricorrente in punto di nesso causale si presentano del tutto generiche, oltre che infondate, laddove si consideri che il giudice del gravame, ancora una volta richiamando le diffuse argomentazioni della sentenza di primo grado, ha sostenuto, alla stregua degli elementi probatori acquisiti:
- che l’edema cerebrale che ha provocato la morte di …. è stato certamente determinato dall’iposodiemia che, se non provocata dall’imputato attraverso una infusione di liquidi errata, sotto il profilo quantitativo, e qualitativo (in quanto eccessiva rispetto al paziente ed alla durata dell’intervento e priva di elettroliti), è stata dallo stesso certamente sottovalutata e non adeguatamente contrastata;
- che se l’iposidemia fosse stata tempestivamente ed adeguatamente trattata, la morte del piccolo ….., con adeguato grado di probabilità razionale, sarebbe stata evitata;
- che la sindrome SIADH, sulla quale a lungo si sono intrattenuti i giudici del merito, a prescindere dalla sua effettiva insorgenza – non essendone stati rilevati sicuri sintomi rivelatori ne’ prima dell’intervento ne’ in sede autoptica- non potrebbe interrompere il nesso causale tra la condotta dell’imputato e l’evento determinatosi, nè potrebbe considerarsi quale concausa dello stesso; ipotesi, peraltro, solo genericamente adombrata;
- che neanche al trattamento postoperatorio, pur diffusamente trattato dagli stessi giudici, può ricondursi il decesso del bambino;
ipotesi, peraltro, pure genericamente richiamata nel ricorso. Considerazioni del tutto condivisibili e coerenti sul piano logico, esenti dai vizi rilevati, che rendono anche superflua qualsiasi considerazione circa i tempi dell’insorgenza dell’edema cerebrale, posto che, una volta individuata nell’iposodiemia, provocata e/o non contrastata dall’imputato, la causa dell’edema, poco conta accertare quando, in concreto, questa è intervenuta, essendone, in ogni caso, la causa scatenante riferibile alla condotta negligente ed imperita dell’imputato.
c) Quanto all’affermazione di responsabilità in ordine a) delitto di falso, lo stesso è stato giustamente ritenuto sussistente, alla stregua della condivisa giurisprudenza di questa Corte che attribuisce alla cartella clinica redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica e ad ogni parte di essa, e quindi anche alla scheda anestesiologica, che ne costituisce parte integrante, natura di atto pubblico (SU n. 7858/92 rv 191175), n. 31858/09). Se è vero, d’altra parte, come sostiene lo stesso ricorrente, che la cartella clinica “adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti cimici rilevanti”, donde la natura di atto pubblico alla stessa riconosciuta, non può dubitarsi del fatto che anche i dati relativi ai trattamenti eseguiti in funzione dell’intervento operatorio, trascritti nella scheda anestesiologica, costituiscano “fatti clinici rilevanti” che ne ribadiscono la richiamata natura (circa la natura di atti pubblici anche di atti che costituiscono corredo della cartella clinica, vedi Cass. n. 22192/08).
In conclusione, la sentenza impugnata deve essere annullata, ai fini penali, senza rinvio, essendo i reati estinti per prescrizione, con rigetto del ricorso ai fini civili e condanna del ricorrente alla rifusione delle spese del presente di giudizio, in favore della parte civile …., che si liquidano in complessivi Euro 3.150,00, oltre accessori come per legge.
P.Q.M.
Annulla la sentenza impugnata senza rinvio ai fini penali perché i reati sono estinti per prescrizione; rigetta il ricorso ai fini civili; condanna il ricorrente al pagamento delle spese in favore della parte civile …. e liquida le stesse in complessivi Euro 3.150,00, oltre accessori come per legge. Così deciso in Roma, il 7 luglio 2010.
Depositato in Cancelleria il 26 ottobre 2010