Una donna operata d’urgenza nel febbraio del 2004 per il grave decorso di una gravidanza extrauterina ha richiesto il risarcimento del danno biologico e morale collegato ad una condotta ritenuta illecita dei medici e delle strutture sanitarie per averle fornito una diagnosi inesatta e tardiva della sua particolare condizione.
La gestante dopo due precedenti aborti a fronte di un rinnovato stato di amenorrea compatibile con una gravidanza si è recata in un tempo relativamente ridotto in tre ospedali liguri e in uno calabrese.
Tribunale di Genova – Sez. II; Sent. del 02.10.2012
MOTIVI DELLA DECISIONE
Oggetto essenziale della causa.
L’attrice, operata d’urgenza nel febbraio del 2004 per il grave decorso di una gravidanza extrauterina, richiede, colla presente causa, il risarcimento del danno biologico e morale patito per la condotta, che suppone illecita, di svariati soggetti (medici e strutture ospedaliere) rei, secondo il suo punto di vista, di averle fornito una diagnosi inesatta e tardiva della sua particolare condizione.
La domanda è rinunciata avverso una convenuta contumace (la dott.ssa P.)alla quale non venne mai notificato l’atto introduttivo.
Il dott. R. è rimasto contumace, le altre parti, costituite, hanno variamente resistito alla domanda.
II – Tipologia della decisione
Le domande attoree risultano infondate alla luce dei dati acquisiti direttamente dall’istruttoria tecnica ed indirettamente a mezzo dell’attività consulente incaricata.
Nondimeno la posizione attorea non può esser liquidata come quasi-temeraria, siccome apparirebbe dalla difesa della ASL 3.
Al contrario il caso lascia trasparire una residua ipotesi di responsabilità, almeno teoricamente possibile, proprio della sola ASL 3, mentre l’azione intentata avverso San M. , i medici di quella AO, ed il Prof M. risulta priva anche del minimo fondamento in ragioni di diritto apprezzabili.
Come la stessa CTU sottolinea i dati di fatto emergenti dalla disamina della documentazione clinica e dall’ascolto della paziente (atto medico legale tipico della CTU percipiente) evidenziano una difformità su un dato essenziale di notevole rilievo che si evidenzierà e che risulta decisivo per la posizione della ASL 3.
III – Ricostruzione dei fatti di causa
Una ricostruzione il più possibile “laica” e semplificata della vicenda potrebbe essere la seguente.
Dopo due aborti, l’attrice, a fronte di un rinnovato stato di amenorrea, compatibile con una gravidanza, si reca in data 27.1.04 c/o l’osp. Z. , ma ivi riceve la brutta notizia del probabile carattere extrauterino della nuova gestazione, che pare essere pervenuta alla sesta settimana.
Il giorno successivo si reca all’Ospedale San M. . A seguito di nuova ecografia la gravidanza extrauterina è messa in dubbio.
Nessuno peraltro rileva esattamente la posizione dell’embrione, di cui non vi è alcuna evidenza ecografica. Eseguito controllo ormonale (BHCG) presso la stessa struttura (controllo dall’ esito compatibile col menzionato stato della gestazione), dopo due soli giorni di rapporti colla struttura, che aveva in programma controllo a tempi ravvicinati, la paziente lascia decorrere senza ritonare al San M. , un tempo di una certa lunghezza ed il giorno 9/2 si presenta al Prof. M.. Lo stesso la visita (il dato è pacifico anche senza evidenza documentale) e (anche questo non è contestato) la rassicura, propende per escludere la gravidanza extrauterina. Nondimeno (ed ancora una volta non c’è contestazione sul punto) il Prof. M. indirizza la paziente ad una visita ecografica urgentissima presso l’AO Villa Y. (ora ASL3). La visita è eseguita il 10/2 dal dott. C.. Lo stesso referta di aver verificato la presenza di una camera gestazionale in utero, ma non rileva traccia ecografica dell’embrione e rileva sostanza ovarica in utero ed infiammazione dello stesso.
La documentazione relativa all’attività dei soggetti convenuti finisce qui.
La paziente intraprende un viaggio fino a Locri, si ricovera presso il locale nosocomio il 17/2 . Il 18/2, dopo un attacco di fortissimi dolori, viene diagnosticata la gravidanza extrauterina con immediata operazione in laparoscopia. La paziente è salva, ma perde la salpinge destra e lamenta conseguenze ulteriori (ridotta fecondità, disturbi durante i rapporti sessuali, mal di testa in corrispondenza del ciclo mestruale).
IV – Struttura della domanda
L’azione risarcitoria tende ad ascrivere le conseguenze suddette all’errata diagnosi effettuata da ambo le strutture sanitarie genovesi e, pur senza mai effettuare una chiara ricostruzione contro-fattuale, sottende che una diagnosi precoce e corretta nell’una o nell’altra sede le avrebbe risparmiato un esito chirurgico terminale così invasivo, la perdita anatomica, il dolore fisico patito e le sofferenze di carattere più strettamente morale. Il tutto quindi in conseguenza di evidente errore dei sanitari costituente inadempimento all’obbligo di corretta assistenza.
La ricostruzione sopra tratteggiata non regge al vaglio tecnico ed alla integrazione della ricostruzione in fatto da effettuabile alla luce dell’esito della CTU.
V – Insussistenza di errore diagnostico
Occorre innanzitutto fugare un equivoco. Non sempre l’errore diagnostico coincide colla singola erronea interpretazione di una evidenza soggetta ad interpretazione quale il referto ecografico. L’errore diagnostico si perfeziona al momento in cui la parte d’ indagine dell’intervento medico si conclude e nei curanti si perfeziona la convinzione della linea d’intervento fondata su una appunto su determinata valutazione dei fatti. (Cass. civ. sez. III 13 luglio 2011 n. 15386 Cass. civ. sez. III 24 gennaio 2007 n. 1511)
Nel caso l’iter diagnostico non si è mai concluso presso nessuna struttura poiché l’attrice si è sempre allontanata da tutte interessando complessivamente alla propria gravidanza, nel corso di meno di un mese tre ospedali liguri ed uno calabrese.
Anche dopo l’ultimo controllo ecografico presso Villa Y. persino le risultanze ufficiali di cartella clinica indicano la necessità di rivedere il caso a breve, ma tale revisione non fu mai possibile.
Né San M. né Villa Y. furono poste nelle condizioni di osservare lo sviluppo della gravidanza per la quale emisero sempre referti “aperti” ed accompagnati dalla prescrizione di nuovi controlli a breve.
In effetti dal testo della CTU si comprende come, in fase iniziale della gravidanza, la diagnosi di annidamento extrauterino dell’embrione non sia affatto semplice e richieda il controllo di dati incrociati (evidenza ecografica, evidenze cliniche, controlli dei livelli ormonali nel sangue). L’ipotesi in cui il controllo ecografico consente una diagnosi certa è quello della diretta constatazione dell’embrione o della camera gestazionale in sede extrauterina, ma si tratta, di una circostanza che la stessa CTU prospetta come fortunata, e quindi frequentemente non disponibile per difficoltà o impossibilità dell’osservazione.
Nel caso di specie in effetti il referto ecografico di Villa Y. riporta della rilevazione di una camera embrionale in utero, e, sul punto, contiene una informazione erronea.
Tuttavia non nega la possibilità della gravidanza extrauterina, anzi, menzionando il fondamentale dato della mancata rilevazione dell’embrione, mantiene il giudizio sospeso e rinvia ad un ulteriore controllo a breve in cui nulla esclude che il progredire dell’evoluzione embrionale (evidentemente ancora in atto) sarebbe stato rilevato o per via di osservazione diretta o per l’evidenza fornita dal livello del BHCG associato al perdurare della mancata osservazione in utero.
E’ vero quindi che un elemento dell’osservazione ecografica risulta erroneo, ma non è vero che c/o l’ospedale Villa Sassi si sia fatta una diagnosi erronea completa. Si era partiti col piede sbagliato, cosa che pare ben possibile per il caso, ma il giusto allarme era scattato e la correzione della diagnosi era assolutamente possibile. Sulla base del referto solo parzialmente erroneo non era stata assunta alcuna decisione, anzi, a quanto pare l’intervento in senso risolutivo per la paziente era prossimo.
Viene qui in evidenza il “dato nuovo” emerso nel corso della stessa disamina della paziente il cui rilievo è stato anticipato fin dall’origine.
Alla visita la perizianda ha riferito al CTU, che correttamente riporta il dato come anamnestico, che c/o l’ospedale Villa Y. a soli tra giorni dalla visita ecografica era programmata per lei una “revisione della cavità uterina” quindi, nella sostanza un intervento di natura tutoria e normalmente abortiva. La programmazione del suddetto intervento evidenzia che i sanitari dell’AO Villa Y. già disperavano della regolarità della gravidanza e che, non rilevate tracce vitali dell’embrione consideravano o l’ipotesi del già intervenuto aborto, o quella della gravidanza extrauterina. Il programmato raschiamento, con estrema probabilità avrebbe consentivo il venerdì successivo al parziale fallimento di controllo diagnositico di avere chiara evidenza dell’assenza di embrione in utero, avendo invece sostanziale valore di chiusura terapeutica del caso per l’ipotesi di intervenuto aborto. L’esatta diagnosi di gravidanza extrauterina avrebbe potuto pervenire o da un nuovo controllo ecografico (facilitato dalle aumentate dimensioni dell’embrione) o dagli esami ematologici, ove eseguiti. Tutto resta ipotetico a causa della partenza per Locri, ma, ancora una volta, la “malpractice” non risulta, risultando solo una sua fase prodromica.
Si noti che il riferito della paziente alla CTU è riportato anche in citazione laddove l’attrice afferma che lo stesso Prof. M. le comunicò che la gravidanza andava interrotta, posizione incompatibile con l’effettivo errore che sarebbe stato quello di reputare fisiologica la gestazione e di lasciarla progredire senza interventi.
In linea generale, da quanto sopra si conclude che la completa disamina dei fatti consente di escludere la sussistenza stessa di un inadempimento e ciò indipendentemente da ogni questione in punto di onere della prova posto che l’accertamento dei fatti, per i dati essenziali degli stessi, è completo.
VI – Insussistenza del nesso causale
Sulla scorta di quanto detto, a maggior ragione resta escluso il nesso causale malpractice-danno. In via principale il nesso non sussiste perché un suo termine (l’inadempimento) è ipotetico (vi sarebbe stato se dopo il raschiamento non si fosse ancora controllata l’evoluzione della gravidanza extauterina) mentre anche se provato, per presunzione non contraddetta, l’inadempimento deve essere un fatto storico non un fatto ipotetico. In via ulteriore il nesso non è provato anche sul piano relazionale perché non vi è alcuna certezza, neppure probabilistica, che, restando affidata a Villa Y. per i dieci ulteriori giorni che dedicò invece al viaggio a Locri l’attrice non avrebbe consentito il perfezionarsi di una corretta diagnosi e di un corretto intervento, apparendo già largamente indiziante di un percorso esatto la programmata revisione della cavità uterina.
VII – Conclusioni
L’insussistenza di malpractice sanitaria c/o Villa Y. consente di escludere la responsabilità della ASL 3 che è succeduta alla soppressa Azienda Ospedaliera.
Residuano tuttavia in qualche modo a carico della menzionata struttura il fallimento di un controllo ecografico (anche se non c’è alcuna possibilità d’affermare che lo strumento avesse invece fornito una contraria chiara evidenza) e, soprattutto un consistente fallimento comunicativo visto che, per quanto anomala dal punto di vista sanitario, la decisione di partire per Locri, che per la paziente aveva un significato logistico consistente nell’appoggio ivi esistente della madre, non parrebbe esser stata contrastata da una adeguata e decisa informativa sullo stato di rischio nella quale l’attrice stessa si trovava.
Si tocca qui tuttavia un tema che pare estraneo alla prospettazione responsabilitaria fatta dall’attrice stessa. Tale prospettazione è totalmente incentrata sulla deduzione dell’errore diagnostico e non fa riferimento ad un errore informativo. Anche a tutela di eventuali diritti non prescritti dell’attrice si reputa quindi di dover rigorosamente ed esattamente interpretare l’oggetto della domanda.
I profili di incertezza rilevati a carico della convenuta ASL bastano, ad avviso dell’estensore, a compensare le spese di lite avverso la stessa ed porre a suo carico l’onere della CTU.
Nulla pare sia direttamente imputabile al Prof. M. personalmente. La sua opinione consolatoria pre diagnosi, non essendo basata su alcuna evidenza strumentale, ed essendo accompagnata dall’invito a fare un’ecografia il giorno successivo, si pone quale un mero incoraggiamento morale, ovvero, al massimo una come una “prima intuizione”, errata, conforme alla verifica c/o il San M. , ma priva di qualsiasi pretesa di fungere da base di azioni o omissioni future. Il Prof. M. non è autore del controllo ecografico. Dalla stessa documentazione sanitaria la decisione di convocare la paziente per revisione della cavità uterina non risulta chiaramente imputabile al Prof. M., anzi parrebbe una decisione del Dott. C. avendo provveduto piuttosto il Prof. M. alla sua comunicazione. Anche in punto spese l’errore diagnostico esaminato, parziale, non supportato strumentalmente, durato un giorno e senz’effetto non pare poter valere più di una compensazione delle spese al 50%.
Le considerazioni svolte per l’ospedale Villa Y. valgono a maggior ragione per l’Ospedale San M. , ed ancor di più per il dott. R. che fu autore di una ulteriore ecografia non risolutiva. Anche il contatto con quel nosocomio durò due soli giorni, anche in quel caso gli ulteriori controlli programmati non furono eseguiti sicché nessuna diagnosi definitiva si perfezionò. Anche il quel caso l’obiettiva erroneità della interpretazione dell’evidenza ecografica (che probabilmente si era fatta veramente più confusa dopo la rilevazione al Z. ) giustifica la compensazione delle spese di lite.
Nessuno ha richiesto la ripetizione della somma di euro 15 mila che l’attrice ha già ricevuto da Fondiaria per conto dell’Ospedale San M. e del resto il versamento pare avere una causa transattiva parziale (saldo o imputazione) tale da impedirne la ripetizione.
P.Q.M.
Il Tribunale, definitivamente pronunziando, visti gli artt. 189,190, 281 quinquies comma 1, dichiarata estranea al giudizio la dott.ssa P.,
RIGETTA tutte le domande attoree,
CONDANNA l’attrice alla rifusione al convenuto Prof. M. delle spese di lite che si liquidano in euro 3000,00 per compenso complessivo del difensore ex ex D.M. Giustizia 1.8.2012 in att. dell’art. 9 del DL 24.1.2012 n. 1 , convertito dalla legge 27/2012, oltre IVA e CPA e si compenso nella misura di 1/2;
COMPENSA nel resto le spese di lite e pone quelle di CTU a carico della ASL 3.
GENOVA 21 settembre 2012