La “dimenticanza” involontaria di strumenti di sala operatoria all’interno dell’addome di un paziente rivela indubbiamente una grossolana imperizia ed una macroscopica violazione di elementari regole comportamentali che il chirurgo è tenuto a rispettare nello svolgimento delle sua professione, con ciò integrando quella colpa grave utile a realizzare un’ipotesi di responsabilità censurabile innanzi alla Corte dei Conti.

I medici dipendenti chiamati nel caso specifico a rispondere per danno erariale si sono resi responsabili di un evento gravemente colposo e il grado della colpa è ancor più grave se si considera, che il quadro clinico che avevano davanti, presentava tutte quelle caratteristiche (localizzazione dell’intervento in zona addominale, fisico corpulento della paziente, emorragia, inaspettata conversione di un intervento di laparoscopia in un intervento di chirurgia ordinaria) che avrebbero dovuto allertarli nello svolgimento delle operazioni di c.d. “conta” e far tenere agli stessi un grado di prudenza superiore alla media, onde evitare il peggio.

Corte dei Conti – Sez. giurisdiz. Sicilia, Sent. n. 382 del 07.03.2014

Svolgimento del processo 

Con atto di citazione depositato in data 27 luglio 2012, la Procura contabile citava in giudizio gli odierni convenuti al fine di sentirli condannare al pagamento, in favore dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Trapani della somma di Euro 19.582,63, oltre interessi legali e rivalutazione monetaria da divedersi in parti uguali, salvo diversa determinazione del Collegio.

Trattasi di un’ ipotesi di danno indiretto, verificatosi a seguito dei fatti qui di seguito esposti. L’Azienda Sanitaria Provinciale di Trapani, infatti, è uscita soccombente dal giudizio instaurato nei suoi confronti, nonché nei confronti degli odierni convenuti, da tale P.A.M. che, con atto di citazione notificato in data 13 marzo 2004, chiedeva il risarcimento dei danni subiti per la condotta asseritamente negligente ed imprudente tenuta dai sanitari in occasione di un intervento a cui la P. si era sottoposta presso la struttura sanitaria odierna danneggiata.

In data 2 novembre 1995, infatti, la P.A.M. aveva subito un intervento di colecistectomia da praticarsi, secondo quanto pianificato in sede di programmazione dell’intervento medesimo, con la tecnica meno invasiva della video-laparoscopia. In corso di intervento, però, avendo l’introduzione dell’ago di Verres e del trocar primario, causato la lesione della arteria iliaca destra e del mesentere, con conseguente emorragia endoperitoneale, i sanitari furono costretti a proseguire l’intervento con la più invasiva tecnica della laparotomia mediana xifombelicale.

Dopo l’intervento, però, la sig.ra P. continuò ad accusare forti disturbi nella zona addominale e, a seguito di diversi accertamenti, in data 20 ottobre 2000, fu diagnosticata la presenza di un corpo estraneo nell’addome, in zona da definire. Solo in data 16 novembre 2000, la P.A.M. si sottopose a nuovo intervento chirurgico per diagnosi “corpo estraneo intra-addominale”. L’intervento portò alla rimozione di un voluminoso corpo estraneo costituito da una fettuccia di stoffa, c.d. garza, la cui forte aderenza ad un’ansa ileale, provocò la resezione di un tratto intestinale con conseguente anastomosi latero-terminale e successiva cicatrice xifo-sotto-ombelicale lunga circa 20 cm, ipocromica ed in parte rientrante, con conseguente deformazione della cicatrice ombelicale. Il tutto comportò per la sig.ra P. un’inabilità temporanea assoluta di 20 giorni, un’inabilità temporanea parziale di 15 giorni ed una invalidità permanente complessiva pari al 15%, secondo le risultanze della CTU.

A seguito di tale ultimo intervento la sig.ra P. non accusò più ulteriori disturbi.

Con sentenza del 3 aprile 2009 il Tribunale di Marsala condannava gli odierni convenuti e la ASP odierna danneggiata, in solido tra loro, al pagamento della somma di Euro 30.016,33 per danno alla persona, oltre interessi legali dalla data dell’evento sino al soddisfo, nonché alla refusione dei tre quarti delle spese processuali sostenute dall’attrice per un totale di Euro 6.453,50.

Gli odierni convenuti hanno pagato quanto dovuto per le quote di loro rispettiva competenza.

L’Amministrazione danneggiata, al fine di evitare l’aggravio per ulteriori spese, anche a seguito di espresso invito formulato dal difensore della sig.ra P. con nota 15 giugno 2009, con Delib. n. 1947 del 28 luglio 2009, disponeva di voler procedere al pagamento della sua quota di danno pari alla complessiva somma di Euro 12.685,00 e procedeva all’emissione del relativo mandato di pagamento, con ordinativi 13318 e 13319 del 13 agosto 2008.

Con successiva determinazione n. 737 del 24 novembre 2009, l’Amministrazione odierna danneggiata ha proceduto alla liquidazione delle spese di giudizio poste a suo carico pari ad Euro 6.897,63.

In sede penale la vicenda si è conclusa con una declaratoria di archiviazione ex artt 409 e 411 c.p.p. per l’intervenuta prescrizione delle lesioni colpose contestate ex art. 590 c.p.

Per i fatti cosi come sin qui descritti la Procura contabile ha ravvisato la sussistenza di danno erariale a carico dell’Amministrazione sanitaria causato dalla condotta imprudente, imperita e negligente dei sanitari odierni convenuti.

Con tre distinte memorie depositate in data 17 gennaio 2013, si costituivano, a mezzo di diversi procuratori, i dottori R., C. e M. chiedendo tutti di dichiararsi l’improcedibilità dell’odierna azione stante la sussistenza di un giudicato civile sui medesimi fatti che, tra l’altro, ha qualificato la condotta degli odierni convenuti come posta in essere con colpa lieve; nel merito tutti i convenuti hanno chiesto il rigetto della domanda perché infondata in fatto ed in diritto, stigmatizzando il fatto che i medici svolsero un lavoro di equipe con l’ausilio di altro personale della struttura sanitaria medesima; il tutto con vittoria di spese ed onorari.

Tutti i convenuti hanno affermato di aver pagato la somma di Euro 12.400,00 ciascuno quale quota loro imputabile di danno.

All’udienza del 6 febbraio 2013, il Collegio, ha ordinato alla Procura un ulteriore incombente istruttorio consistente nella acquisizione agli atti del fascicolo del giudizio civile nonché del fascicolo del giudizio penale.

All’udienza del 6 febbraio 2014 le parti hanno insistito nell’accoglimento delle rispettive conclusioni e la causa è posta in decisione.

Motivi della decisione 

Con l’atto introduttivo del presente giudizio, il Collegio è chiamato a valutare un’ipotesi di danno erariale indiretto subito dall’ente ASP di Trapani a seguito della condotta asseritamente gravemente colposa tenuta da alcuni sanitari nello svolgimento di un intervento chirurgico dal quale è derivata la dimenticanza di tessuti di garza utilizzati nel corso dell’intervento medesimo, all’interno dell’addome della paziente.

Quest’ultima, a seguito del giudizio civile dalla stessa instaurato ha ricevuto il ristoro dei danni subiti; allo stato il Collegio deve verificare il nesso di causalità che eventualmente intercorre tra il danno subito dall’Ente pubblico, e la condotta degli agenti e non, ovviamente, tra quest’ultima condotta e i danni subiti dal paziente; l’evento dannoso subito dall’Ente, quindi, consiste nel detrimento patrimoniale seguito all’esborso pecuniario, indipendentemente dai danni subiti dalla paziente medesima.

Al fine di valutare la fondatezza della pretesa attorea, occorre esaminare l’antigiuridicità della condotta tenuta dai convenuti e l’esistenza del nesso causale tra la stessa e l’evento, che si assume dannoso.

Come noto, l’elemento psicologico rilevante ai fini di una condanna in sede contabile deve essere, quanto meno, quello della colpa grave, a nulla rilevando in tale sede, il fatto che il giudice civile abbia qualificato la condotta dei convenuti come connotata da colpa lieve. La giurisdizione della Corte dei conti è caratterizzata, infatti, dall’autonomia di valutazione dei fatti accertati nel giudizio risarcitorio civile, in ragione della diversità dei piani sui quali si svolgono il giudizio civile e quello di responsabilità amministrativo contabile, attenendo il primo ai rapporti esterni, tra la P.A. impersonalmente intesa ed il privato danneggiato, ed il secondo ai rapporti interni, tra la P.A. medesima ed il suo dipendente. La diversità, poi, concerne anche la natura del tipo di responsabilità oggetto dei predetti giudizi, attenendo il primo alla responsabilità extracontrattuale, ed il secondo alla responsabilità contrattuale nonché, infine, la diversità dei doveri violati, riguardando il primo la violazione del generale dovere di neminem laedere, ed il secondo la violazione dei particolari doveri di servizio.

In caso di danno erariale indiretto, quanto accertato dal giudice civile costituisce unicamente un mero presupposto di fatto dal quale il giudice contabile deve partire per elaborare le sue autonome valutazioni ed il nesso di causalità, che deve essere accertato, deve intercorrere tra il danno subito dall’Ente pubblico e la condotta dell’agente e non tra quest’ultima e i danni subiti dal privato. Alla luce di ciò, la giurisprudenza ha, da sempre, escluso che “la sentenza pronunciata nel procedimento civile per il risarcimento del danno, promosso dal danneggiato nei confronti della P.A., (abbia) efficacia di giudicato nel giudizio di responsabilità amministrativa, avanti alla Corte dei conti, ancorché al giudizio civile abbia partecipato il pubblico dipendente, autore del fatto lesivo, convenuto in solido con l’Amministrazione” (cfr. SS.RR. n. 114-A/1971). La Corte dei conti, quindi, può valutare autonomamente i fatti accertati nel processo civile, proprio perché le sentenze di condanna a carico della P.A. “non esplicano efficacia vincolante nel giudizio di responsabilità”, così che “il giudice contabile può trarre da quel diverso giudizio elementi, (quali) prove testimoniali, consulenze (ecc.), utili a formare il proprio convincimento” (cfr., ad es., Sez. III^ App. n. 623/2005 e, in termini, Sez. I^ App. n. 387-/2002).

Nel caso che ci occupa, come noto, il danno che l’Amministrazione odierna danneggiata è stata tenuta a risarcire è consistito nei postumi invalidanti derivanti da un intervento finalizzato alla rimozione di un corpo estraneo “dimenticato” nell’addome di una paziente nel corso di un precedente intervento per colicistectomia. La dimenticanza di garze e/o altri attrezzi utilizzati in sala operatoria alla fine di un intervento è un fenomeno tragicamente molto diffuso nella prassi sanitaria; ciò ha portato, addirittura, nel 2008, il Ministero della Salute a diramare una serie di raccomandazioni volte a prevenire il verificarsi di tali eventi che, in taluni casi (dal 10% al 35%), possono portare addirittura alla morte. In taluni tipi di interventi, quali interventi di chirurgia toracica e/o addominale nonché in ipotesi di parto cesareo, al ricorrere di determinati fattori quali, ad esempio, interventi di urgenza, obesità del paziente, conversione imprevista di piccoli interventi in laparoscopia in importanti interventi di chirurgia ordinaria (come nel caso in esame), la ritenzione involontaria di garze e/o altro materiale chirurgico è un evento riportato dalla letteratura medica con una certa frequenza. Per tale motivo, nel tempo, si sono messe in pratica prassi volte a scongiurare tale evento funesto.

Alla fine di ogni intervento, di prassi, si procede alla c.d. “conta” delle garze e degli altri strumenti utilizzati in sala operatoria.

Attualmente, il Ministero della Salute raccomanda di procedere alla c.d. “conta” delle garze e degli altri strumenti utilizzati ad alta voce, precisando, testualmente, che “Il conteggio dovrebbe essere effettuato nelle seguenti fasi : 1. prima di iniziare l’intervento chirurgico (conta iniziale); 2. durante l’intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all’interno di un’altra cavità; 3. prima di chiudere la ferita; 4. alla chiusura della cute o al termine della procedura; 5. al momento dell’eventuale cambio dell’infermiere o chirurgo responsabile dell’équipe; Il controllo dell’integrità dello strumentario va attuato nelle seguenti fasi; 1. quando si apre la confezione sterile che lo contiene; 2. quando viene passato al chirurgo per l’utilizzo; 3. quando viene ricevuto di ritorno dal chirurgo. (…) Il conteggio ed il controllo dell’integrità dello strumentario deve essere effettuato dal personale infermieristico (strumentista, infermiere di sala) o da operatori di supporto, preposti all’attività di conteggio. Il chirurgo verifica che il conteggio sia stato eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prima e durante l’intervento”. Il Ministero della Salute, con le raccomandazioni suddette, non ha fatto altro che compendiare in un documento ufficiale tutte quelle elementari operazioni costituenti una consolidata prassi seguita da sempre all’interno delle sale operatorie. Al fine di ridurre al minimo se non addirittura azzerare il verificarsi di tali eventi, con il tempo si stanno affinando tecniche sempre più sofisticate, quali, ad esempio l’uso di garze al filo di bario o altro materiale idoneo ad una facile identificazione o il ricorso, in pazienti ad alto rischio, ad uno screening radiografico prima della chiusura.

Nel caso in esame, come meglio emerge dalla lettura del fascicolo processuale e dalla documentazione successivamente acquisita, al termine dell’intervento subito dalla P. nel 1995, qualche cosa non funzionò in modo corretto. I dott.ri R. e M. sentiti dal giudice civile all’udienza del 31 marzo 2006, hanno riferito, rispettivamente che “Evidentemente nel caso della sig.ra P. tale operazione (n.d.r. conteggio delle garze) non venne effettuata in modo adeguato stante che non si può negare la presenza della garza poi rinvenuta nell’addome della P.”.(R.). (…) “Evidentemente nel caso di specie si è verificato un errore di conteggio”. (M.). La “dimenticanza” involontaria di strumenti di sala operatoria all’interno dell’addome di un paziente rivela indubbiamente una grossolana imperizia ed una macroscopica violazione di elementari regole comportamentali che il chirurgo è tenuto a rispettare nello svolgimento delle sua professione, con ciò incarnando innegabilmente quella colpa grave utile a realizzare un’ipotesi di responsabilità censurabile innanzi a questa Corte. Gli odierni convenuti, si sono chiaramente resi responsabili di un evento gravemente colposo e il grado della colpa è ancor più grave se si considera, che il quadro clinico che gli odierni convenuti avevano davanti, presentava tutte quelle caratteristiche (localizzazione dell’intervento in zona addominale, fisico corpulento della paziente, emorragia, inaspettata conversione di un intervento di laparoscopia in un intervento di chirurgia ordinaria) che avrebbero dovuto allertare i sanitari nello svolgimento delle operazioni di c.d. “conta” e far tenere agli stessi un grado di prudenza superiore alla media, onde evitare il peggio.

Occorre, a questo punto, verificare se la condotta tenuta dagli odierni convenuti, cosi come caratterizzata da colpa grave, possa ritenersi etiologicamente collegata al danno per cui è causa.

Con riferimento alla causalità tra la condotta e l’evento in tema di responsabilità del sanitario val la pena richiamare il consolidato orientamento della Suprema Corte di Cassazione, secondo cui, per l’accertamento del rapporto eziologico tra il comportamento del medico ed il danno, è sufficiente un rapporto di mera probabilità scientifica, per cui il nesso causale può essere ritenuto esistente non solo quando il danno possa configurarsi come conseguenza inevitabile della condotta, ma anche quando ne sia la conseguenza altamente probabile e verosimile (Cass. SSUU n. 576/2008, Cass. n. 975/2009, Cass. n. 16123/2010, Cass. n. 6275/2012). L’omesso, o, comunque, insufficiente, controllo dei convenuti sull’attività di c.d. “conta” delle garze appare assurgere ad unico antecedente causale del danno subito dalla paziente, dal momento che non è revocato in dubbio che la garza fu inserita nell’addome della paziente in occasione dell’intervento chirurgico cui presero parte i chirurghi chiamati in giudizio, non essendo mai stata, la sig.ra P. sottoposta ad altro diverso intervento al di fuori di quello del 1995 in cui operarono gli odierni convenuti, come meglio risulta da CTU in atti. È innegabile, quindi, che la ritenzione del corpo estraneo nell’addome della sig.ra P. sia conseguenza diretta della condotta, macroscopicamente contraria a quella dovuta, tenuta dagli odierni convenuti. Gli stessi medici, ascoltati dal giudice civile, hanno ammesso che, durante l’intervento del 1995 evidentemente si commise un errore nell’operazione di conteggio delle garze effettuata prima della chiusura dell’addome. Alla luce di quanto esposto non può non riconoscersi come il danno patrimoniale subito dalla ASP non possa non ricollegarsi all’operato degli odierni convenuti, in quanto conseguenza immediata e diretta della loro condotta imprudente. A nulla rileva il fatto che gli odierni convenuti abbiano già pagato la loro quota di danno in sede civile; l’avvenuto pagamento potrà rilevare, in questa sede ai soli fini della determinazione del quantum della condanna e non già per addivenire ad una pronuncia di esclusione della responsabilità. L’Azienda Sanitaria con Delib. n. 1947 del 28 luglio 2009 ha autorizzato il pagamento della somma di Euro 12.685,00 a favore della sig.ra P.. Con l’atto introduttivo del presente giudizio si richiede, agli odierni convenuti, oltre al pagamento della somma suddetta, l’intero ammontare delle spese legali sostenute dall’Azienda per resistere nel giudizio civile, che ammontano ad Euro 6.897,63, per un totale di Euro 19.582,63. Alla luce delle risultanze istruttorie, il Collegio ritiene corretto ripartire il quantum da risarcire in parti uguali, trattandosi di responsabilità insorta per la violazione di obblighi indivisi, comuni a tutti gli operatori (c.f.r. Corte conti Sicilia 2793/2013).

Ciascun convenuto, pertanto, è condannato al pagamento della somma di Euro 6.527,54 (seimilacinquecentoventisette/54) con rivalutazione monetaria, da calcolarsi secondo gli indici i.s.t.a.t., dal pagamento e fino al giorno del deposito della presente sentenza, e con gli interessi legali sulla somma così rivalutata dal predetto deposito sino al soddisfo.

Pone, altresì, a carico degli odierni convenuti le spese di giudizio, da diversi in parti uguali, che si quantificano in Euro 

P.Q.M.

La Corte dei Conti – Sezione Giurisdizionale per la Regione Siciliana, definitivamente pronunciando, respinta ogni altra contraria istanza, deduzione ed eccezione, in accoglimento della domanda della Procura Regionale, condanna i signori C.A., M.G., R.G. a pagare a favore dell’Azienda Sanitari Provinciale di Trapani, la somma di Euro 6.527,54 (seimilacinquecentoventisette/54) ciascuno, con rivalutazione monetaria, da calcolarsi secondo gli indici i.s.t.a.t., dal pagamento e fino al giorno del deposito della presenta sentenza, con gli interessi legali sulla somma così rivalutata dal predetto deposito sino al soddisfo.

Pone, altresì, a carico dei convenuti le spese di giudizio, da dividersi in parti uguali, che vengono liquidate a favore dello Stato e quantificate in Euro 807,52.

Così deciso in Palermo, nella camera di consiglio del 6 febbraio 2014.

Depositata in Cancelleria il 7 marzo 2014.

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